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上訴人薛偉韜、廣州友好醫院因醫療損害責任糾紛一案，均不服廣東省廣州市白云區人民法院（2020）粵0111民初17050號民事判決，分別向本院提起上訴。本院受理后，依據《全國人民代表大會常務委員會關于授權最高人民法院在部分地區開展民事訴訟程序繁簡分流改革試點工作的決定》，本案適用第二審程序，由審判員獨任審理

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薛偉韜上訴請求：1.依法撤銷一審判決第一項和第二項；2.依法改判廣州友好醫院承擔40%的賠償責任；3.本案的二審的訴訟費由廣州友好醫院承擔。合計：薛偉韜不服一審判決金額59985.01元。事實與理由：一審法院過度依賴鑒定意見書的責任比例，未能充分地分析廣州友好醫院存在的過錯，未對廣州友好醫院的全部過錯予以客觀認定，本案應由廣州友好醫院承擔40%責任，懇請二審法院予以糾正。 廣州友好醫院答辯稱，我方不同意患方主張的賠償比例，我方認為一審法院認定的35%的比例是正確的，患方主張的比例沒有事實及法律依據，請求予以駁回。 廣州友好醫院上訴請求：1.一審法院判決薛偉韜的醫療損害精神損失為70000元缺乏法律依據，請求依法撤銷該項內容。2.請求二審法院對薛偉韜在就診前傷殘等級進行評定并據此確定廣州友好醫院應承擔的殘疾賠償金數額。事實與理由：一、廣州友好醫院對一審法院認定的案件事實沒有異議。二、一審法院判決薛偉韜的醫療損害精神損失為70000元沒有法律依據。三、薛偉韜在我院入院診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄并雙下肢不全癱瘓，且在2014年就開始治療，因此在2018年8月4日到我院治療前已經是借助輪椅才能行動，已經明顯存在一定傷殘等級。我院過失醫療行為促使薛偉韜病情加重，明顯存在殘疾疊加情況，因此在確定廣州友好醫院殘疾賠償責任時理應扣減原有殘疾等級后再確定賠償責任。故，懇請二審法院依據病歷資料對薛偉韜在我院救治前的殘疾等級進行評定后依法判決或者酌定減輕我方該項的賠償金額。 薛偉韜答辯稱，1.一審判決支持我方獲得精神撫慰金賠償合理合法。2.關于醫方認為我方殘疾賠償責任應當確定殘疾等級后再確認賠償責任是沒有事實及法律依據。我方到醫方就醫是為了獲得康復，我方接受醫方醫療服務前是否可以評殘或者評殘等級與醫方造成的醫療傷殘等級之間沒有因果關系。故醫方的上訴狀中第二點沒有事實及法律依據。 薛偉韜向一審法院提出訴訟請求：1.廣州友好醫院賠償薛偉韜醫療費79246.58元、誤工費120000元、交通費30000元、精神損害賠償金300000元、住院伙食補助費7800元；2.廣州友好醫院承擔本案訴訟費、鑒定費。 一審訴訟中，薛偉韜將其訴訟請求變更為：1.廣州友好醫院向薛偉韜支付各項損失合計1973624.574元（其中醫療費236971.35元、誤工費390000元、交通費27468.96元、住院護理費265753元、住院伙食補助費14000元、營養費14000元、傷殘賠償金1040832元、被扶養人生活費315343元、殘疾護理費864000元、殘疾輔助器具費5049.98元、鑒定費15956元、精神損失費100000元，合計3289374.29元，按60%的比例計算賠償）；2.廣州友好醫院承擔本案訴訟費。 其后，薛偉韜增加訴訟請求：檢查費800元、掛號費14元、購買藥品費用6448元、住院陪護費323.77元、生活助理費100元、住院伙食補助費1400元、營養費1400元、朱玲誤工費23333元，合計33818.77元，按60%比例賠償20291.62元。 廣州友好醫院在一審中答辯稱，2018年8月4日，薛偉韜因腰痛伴雙下肢放射痛4年，加重一天收入我院骨科治療。入院時體檢，見腰椎生理曲度變直，局部壓痛及叩擊痛明顯，壓痛及叩擊痛放射至雙下肢小腿處，左下肢肌力3到4級，右下肢肌力4級，雙下肢麻木，雙膝以下感覺減退，當日行腰椎ＣＴ檢查報告為腰2／3、腰3／4、腰4／5椎間盤突出癥，入院診斷為“腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄并雙下肢不完全癱瘓”。2018年8月7日在腰硬聯合麻醉下行“Ｌ2／3椎間盤髓核摘除，椎管擴大神經根松解術”，術程順利，術后考慮手術后血腫形成壓迫神經，腰椎ＣＴ檢查后行腰椎血腫清除術。2018年8月11日，患者要求轉中山大學附屬第一醫院脊柱外科治療，經完善相關檢查，于2018年8月12日行腰椎椎板切除、椎管減壓探查術，術后自感下肢感覺有所改善，住院27天繼續行康復治療。2018年10月8日入住廣東省工傷康復醫院治療18天。在整個住院治療過程中，我院骨科對疾病診斷明確，術前準備及手術方法符合規范要求，醫院具備開展此類手術的條件和設備醫師具有相關職稱，發生術后切口內血腫形成屬手術并發癥，已在術前提前告知，薛偉韜夫妻在手術同意書上簽字。脊髓神經損傷的修復是一個相對較長時間的過程。鑒定意見認定我院存在相應過錯依據不足，患者當前的身體狀況是其疾病的自然轉歸，不屬于醫療損害，我院對薛偉韜的損害不應當承擔責任。對于薛偉韜當前的狀況，應對其在我院轉出后的后續治療進行全面臨床醫療鑒定，確定各個醫療機構的醫療過錯以及與其當前身體狀況的因果關系及原因力參與度，這樣確定醫療損害的賠償責任才公正。對薛偉韜提出的具體損失賠償，我院認為應當依照《最高人民法院關于審理人身損害案件適用法律問題的解釋》的規定進行審查。 一審法院經審理查明：薛偉韜于2014年12月1日因“左下肢痹痛一月余，加重10天余”入廣州友好醫院治療，并于2014年12月9日出院，入院診斷：Ｌ2／3、Ｌ3／4、Ｌ4／5椎間盤突出癥；出院診斷：同入院診斷。并于2014年12月2日在局麻下行“Ｌ2／3、Ｌ4／5椎間盤髓核射頻＋臭氧消融術”。出院情況：患者訴左下肢痹痛不適較前緩解，自行下地活動后，未訴明顯不適。 2018年8月4日凌晨，薛偉韜因6小時前使用按摩器按摩腰部后出現腰部疼痛，向右側大腿放射，疼痛明顯，腰部無法活動，無肢體乏力麻木。休息后無明顯緩解，呼120由南方醫科大學南方醫院出診接回。薛偉韜在該院治療時支出醫療費394.62元。 2018年8月4日，薛偉韜因腰痛伴雙下肢放射性麻痛4年，加重1天，入廣州友好醫院住院治療。入院檢查發現，薛偉韜腰椎生理曲度變直，局部壓痛及叩擊痛明顯，壓痛及叩擊痛放射至雙下肢小腿處，壓痛以Ｌ2／3棘突之間及旁開軟組織為甚，左下肢肌力3到4級，右下肢肌力4級，雙下肢麻木，雙膝以下感覺減退，當日行腰椎ＣＴ檢查報告為腰2／3、腰3／4、腰4／5椎間盤突出，入院診斷為：腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄并雙下肢不全癱瘓。2018年8月5日副主任醫師查房，記錄患者腰痛伴雙下肢放射性麻痛不適，小便大便正常。同日，在局麻下行“腰椎間盤微創消融術（臭氧）”。2018年8月6日，患者腰痛伴雙下肢放射痛麻痛不適較前減輕，但雙下肢仍然乏力無法行走，且患者椎管較小，神經癥狀明顯微創手術效果欠佳，建議行切開手術。2018年8月7日，在腰硬聯合麻下行“Ｌ2／3椎間盤髓核摘除，椎管擴大，神經松解術”。2018年8月8日，患者術后第一天，腰部手術切口脹痛不適，雙下肢活動受限，查體：手術切口少許紅腫，壓痛明顯。切口可及波動感，術區引流管引流出10ｍｌ血性液體；雙大腿麻木，雙小腿及足部感覺消失；右側股四頭肌肌力1級。腰椎ＣＴ：Ｌ2／3椎間盤術后。副主任醫師查房后指出：患者雙下肢神經癥狀考慮術區血腫形成壓迫神經引起。并于2018年8月8日在硬膜外麻醉下，行“腰椎血腫清理術”。2018年8月9日，患者腰部手術切口少許疼痛不適，雙下肢活動受限，查體：手術切口少許紅腫，輕壓痛；切口未及波動感，術區引流管通暢引流出20ｍｌ血性液體；雙大腿麻木較前減輕，雙小腿及足部感覺麻木。右側股四頭肌肌力1-2級。2018年8月11日，患者述腰部手術切口疼痛不適，雙下肢活動受限，副主任醫師查房后指出：武警醫院腰椎ＭＲＩ提示Ｌ1／2、Ｌ2／3椎間盤左側可見軟組織密度影凸向椎管；考慮術中明膠海綿填塞后吸血膨脹所致；昨日晚上當即請陸軍總院教授會診，認為需要再次手術探查；并告知患者及其家屬需要及時手術探查及椎管減壓；但是患者及其家屬拒絕并要求轉院；考慮患者需要盡早手術解除椎管受壓情況，于今日早上協助患者轉去中山大學第一附屬醫院。出院診斷：1、腰椎間盤突出癥（Ｌ2／3、Ｌ3／4、Ｌ4／5）；2、腰椎椎管狹窄并雙下肢不全癱瘓。該次住院共7天，薛偉韜的醫療費總額共計為16456.14元，其中個人負擔金額為6032.38元。 2018年8月11日，薛偉韜轉至中山大學附屬第一醫院治療，并于2018年9月7日出院，共計住院天數27天。入院診斷：1、雙下肢不全癱，2、腰1-3椎板開窗減壓術，3、腰椎術后感染待排。出院診斷：1、脊髓損傷（左Ｔ12，右Ｌ2ＡＳＩＡＢ級），2、腰1-3椎板開窗減壓術后，3、腰椎術后感染。出院情況及治療結果：患者右下肢屈髖可抬離床面，可見右側股四頭肌收縮，膝關節可稍抬離床面，不能抗阻，左下肢疼痛刺激下未見小腿肌肉收縮。留置導尿，色淡黃清亮，不能自主排便。查體：高級神經功能未見明顯異常；右股四頭肌2級，右脛前肌1＋級；左下肢0級，右下肢觸覺、位置覺較前明顯好轉，左下肢觸覺好轉，位置覺稍好轉，肛門指檢，肛門無收縮，有觸痛覺，球海綿體試驗（-）。出院醫囑：1、轉外院繼續康復治療；2、患者尿常規及血象提示感染征象，注意復查血象、血培養、尿培養。該期間，薛偉韜的醫療費總額為59712.96元，其中個人負擔部分總額為22290.99元。 2018年9月7日至2018年9月21日，薛偉韜繼續在中山大學附屬第一醫院東院住院治療，共計住院14天。入院診斷：1、脊髓損傷；2、腰椎間盤突出術后康復；3、泌尿道感染；4、乙型××小三陽。入院后予營養神經、抗感染等藥物治療；結合局部理療及功能鍛煉，加強對癥支持處理。出院診斷：同入院診斷。該期間，薛偉韜的醫療費總額為17276.92元，其中個人負擔部分總額為6112.42元。 2018年9月21日，薛偉韜轉至廣州醫科大學附屬第五醫院治療，于2018年10月8日出院，共計住院17天。入院診斷：1、脊髓損傷；2、截癱。出院診斷：1、脊髓損傷；2、截癱；3、輕度貧血；4、泌尿道感染。出院情況：患者雙下肢乏力好轉、二便失禁，無腹痛腹瀉等不適，飲食可，睡眠可。出院醫囑：出院后繼續堅持康復治療，加強鍛煉雙下肢肌力，促進雙下肢感覺恢復。該期間，薛偉韜的醫療費總額為21136.43元，其中個人負擔部分金額為5765.28元。 2018年10月8日，薛偉韜轉至廣東省工傷康復醫院治療，于2018年10月26日出院，共計住院18天。入院診斷：1、馬尾綜合征；2、Ｌ2／3椎間盤髓核摘除、椎管擴大術后；3、Ｌ2／3椎板切除、椎管減壓術后；4、腰椎盤突出（Ｌ2／3、Ｌ3／4、Ｌ4／5）。功能診斷：1、截癱；2、神經原性下尿道功能障礙；3、神經原性腸道功能障礙。出院診斷同入院診斷。入院查體：輪椅入科，雙下肢肌肉萎縮；淺感覺：雙側Ｌ2及以上平面輕觸覺、針刺覺正常，左側：Ｌ3淺感覺不同程度減退，右側：Ｌ3及以下平面輕觸覺消失。Ｌ3及以下平面針刺覺不同程度減退，骶尾部感覺保留。雙下肢本體感覺減退。雙下肢肌張力減低。ＡＤＬ完全依賴。入院后予營養神經、提高肌力訓練、轉移訓練、站立訓練、腸道功能訓練、膀胱功能訓練、理療等治療。出院情況：患者夜間睡眠欠佳，床-輪椅轉移可獨立完成，室內平地可驅動輪椅，輕度腰痛，雙下肢麻木較前稍改善，大小便有便意，小便在腹壓下可排出，大便干硬，難以排出。出院醫囑：繼續院外功能康復訓練，注意訓練強度，防跌倒、損傷，等等。該期間，薛偉韜的醫療費總額為23700.54元，其中個人負擔部分金額為13175.89元。 2018年10月26日，薛偉韜入廣州醫科大學附屬第五醫院治療，于2018年11月12日出院，合計住院17天。入院診斷與出院診斷均為：1、脊髓損傷；2、截癱；3、輕度貧血。入院后予藥物改善循環、營養神經治療，配合雙下肢肌力鍛煉、神經肌肉電刺激、盆底肌刺激等治療。出院情況：患者雙下肢乏力較前好轉、二便失禁基本同前，無腹痛腹瀉等不適，飲食可，睡眠可。出院醫囑：出院后繼續堅持康復治療，加強鍛煉雙下肢肌力。該次治療，薛偉韜的醫療費總額為17235.47元，其中個人負擔部分金額為5033.32元。 2019年6月14日，薛偉韜因雙下肢疼痛伴麻木10月余，入廣州中醫藥大學第一附屬醫院治療，于2019年6月28日出院，共計住院14天。入院診斷：中醫診斷為腰痹病、脾虛證；西醫診斷為神經根病、腰椎間盤突出（Ｌ2／3椎間盤髓核摘除，椎管擴大術后，Ｌ2／3椎板切除、椎管減壓術后）、腰椎管狹窄。入院情況：雙下肢乏力麻木，左側為甚，雙膝以下明顯，雙下肢感覺障礙，需用助行器助行。予藥物治療，配合針灸中醫特色治療等對癥處理。出院診斷：中醫診斷為腰痹病、脾虛證；西醫診斷為神經根病、腰椎間盤突出（Ｌ2／3椎間盤髓核摘除，椎管擴大術后，Ｌ2／3椎板切除、椎管減壓術后）、腰椎管狹窄、高脂血癥、高尿酸血癥、肝功能不全、××表面抗原攜帶者。出院醫囑：堅持適量功能鍛煉，促進肢體康復，等等。該次治療，薛偉韜的醫療費總額為13995.83元，其中個人負擔部分金額為4723.75元。 2019年9月9日至2019年9月25日期間，薛偉韜因雙下肢乏力1年余，在廣州醫科大學附屬第五醫院治療，共住院16天。入院診斷為：1、截癱；2、周圍神經損傷；3、輕度貧血。出院診斷為：1、截癱；2、周圍神經損傷；3、輕度貧血；4、高膽固醇血癥；5、高尿酸血癥。入院情況載明：雙下肢肌肉飽滿，未見肌肉萎縮，雙下肢肌力4＋級，肌張力正常。出院醫囑：出院后繼續堅持康復治療，加強鍛煉雙下肢肌力，改善步態穩定性。該次住院，薛偉韜的醫療費合計為12025.42元，其中個人負擔部分金額為4006.56元。 2019年10月21日至2019年11月4日期間，薛偉韜因雙下肢乏力1年余，再次在廣州醫科大學附屬第五醫院住院治療14天。入院診斷與出院診斷為：1、截癱；2、周圍神經損傷；3、輕度貧血。出院情況：二便正常；雙下肢肌肉飽滿，未見肌肉萎縮，雙下肢肌力4＋級，四肢肌張力正常。出院醫囑：出院后繼續堅持康復治療，加強鍛煉雙下肢肌力，改善步態平衡功能。該次住院，薛偉韜的醫療費合計為11868.47元，其中個人負擔部分金額為4017.45元。 2019年11月19日至2019年11月29日期間，薛偉韜因雙下肢麻木、乏力1年余，在廣州醫科大學附屬第五醫院住院治療10天。入院診斷：1、截癱；2、周圍神經損傷。入院情況載明：坐位平衡3級，站立平衡1級；ＡＤＬ70分。出院診斷：1、截癱；2、周圍神經損傷；3、肝功能不全；4、高尿酸血癥。出院情況：患者可扶助行架步行約200米，平衡協調性較差，二便基本正常；雙下肢肌肉飽滿，未見肌肉萎縮，雙下肢肌力4＋級，肌張力正常。出院醫囑：注意休息、飲食。該次住院，薛偉韜的醫療費合計為7522.95元，其中個人負擔部分金額為3597.93元。 另查，薛偉韜在2019年5月13日、5月20日、5月27日、6月5日及6月11日，還在湛江中心人民醫院進行治療，共計支出醫療費3266元，其中個人負擔金額為3254元。 薛偉韜、廣州友好醫院雙方一審當庭確認，從2018年8月4日在南方醫科大學南方醫院治療時起，至2019年11月29日從廣州醫科大學附屬第五醫院出院時止，由薛偉韜個人負擔部分的醫療費金額合計為78402.59元，但廣州友好醫院稱在其醫院治療期間的費用應當予以扣除。同時，薛偉韜、廣州友好醫院雙方確認薛偉韜在本案的治療過程中，為治療及康復購買了營養神經藥品、導尿包等，合計由個人支出購買費用26266.6元。另外，廣州友好醫院確認薛偉韜在該期間因雇用護工等支出了護理費合計32843.77元，亦確認在入其醫院治療之初薛偉韜家屬有陪護，但認為薛偉韜在其醫院治療期間發生的護理費用423.77元不屬于薛偉韜在本案中的損失；另外，廣州友好醫院主張住院期間的護理費應以住院天數乘以相應標準計算，出院后的護理則應根據醫囑判斷是否需要護理。經查，薛偉韜在廣州友好醫院住院治療期間，陪人費用支出為323.77元。 一審法院另查，2019年5月20日，廣東正和法醫臨床司法鑒定所作出《司法鑒定意見書》，評定薛偉韜腰椎間盤突出癥、椎管狹窄并雙下肢不全癱瘓，椎間盤髓核摘除術后，遺留雙下肢周圍神經運動纖維重度混合性損傷，雙下肢肌力3級，構成四級傷殘。薛偉韜為此支出了鑒定費1960元。2019年9月19日，廣州市番禺區殘疾人聯合會向薛偉韜發放了殘疾人證，載明的殘疾等級為肢體三級，但薛偉韜未能提交評定為三級傷殘等級的鑒定報告予以佐證。廣州友好醫院則對廣東正和法醫臨床司法鑒定所評定的四級傷殘等級，當庭予以認可，但同時主張應對薛偉韜在入其醫院治療前的殘疾等級進行鑒定，并在其醫院對薛偉韜造成的殘疾損害賠償中扣減其原有的殘疾等級。 2020年6月15日，南方醫科大學司法鑒定中心受一審法院委托鑒定后作出南方醫大司法鑒定中心［2019］醫鑒字第50號《醫療損害司法鑒定意見書》，認為：“損傷神經根和馬尾神經是腰椎間盤突出癥手術的嚴重并發癥，損傷嚴重時神經功能難以恢復。患者薛偉韜診斷腰椎間盤突出、腰椎管狹窄并雙下肢不全癱瘓，8月7日術后出現下肢肌力顯著下降，小腿及足底感覺消失，8日行腰椎血腫清理術但肌力感覺恢復不理想，10日腰椎ＭＲＩ示左側血腫壓迫馬尾神經，根據患者后續在中山大學附屬第一醫院及廣東省工傷康復醫院的就診記錄，現患者雙下肢肌力下降并大小便功能障礙。患者入醫方處時腰椎間盤突出并椎管狹窄，已有神經損害癥狀、雙下肢不全癱，其病情嚴重，需要進行手術治療，在獲得知情同意的情況下，患方需承擔一定的手術風險，尤其是并發癥發生的風險。且患者神經根與椎間盤粘連，該病理因素大大增加神經損傷發生的風險，術區血腫的形成亦對神經有壓迫刺激。神經損傷、血腫形成均屬于手術并發癥，目前在臨床上尚無法完全避免。因此，患者自身疾病特點及治療需要、手術并發癥風險與目前損害后果具有直接因果關系，系主要因素。醫方在對患者的診療過程中存在以下過錯：①腰椎間盤微創消融術（臭氧）并非首選治療方式，術前未能將臭氧消融術和其他治療方式的優劣告知患方；②短時間內行第二次手術，術前沒有充分評估首次手術的療效，第二次手術后也未對患者病情善盡注意義務；③腰椎血腫清理術的術前、術中對患者病情，尤其是對神經損傷的關注不足，術后未充分觀察下肢肌力，未及時完善檢查明確患者病情原因并建議轉診。醫方的過錯行為使患者從2018年8月5日至8月8日短時間內接受三次手術治療，多次手術操作增加刺激及損傷神經的風險，與神經損傷的發生存在一定因果關系，且對其治療和預后造成一定的影響，系患者目前損害后果的次要因素。”最終，該鑒定意見書認定：廣州友好醫院在對薛偉韜的診療過程中存在過錯，其過錯行為在患者損害后果中屬次要因素，參與度建議擬為30%-40%。薛偉韜為此支付了鑒定費13996元。 訴訟中，薛偉韜提交了其與案外人廣州市德弛科技有限公司簽訂的勞動合同，以及由該公司出具的收入證明，擬證實其在該公司工作且任職項目經理、月均收入30000元的事實。薛偉韜確認其配偶朱玲為該公司的股東之一。廣州友好醫院確認薛偉韜經營科技公司的事實，認為薛偉韜屬于服務業從業人員，但對誤工損失證明則不予認可。薛偉韜亦未能提交社保繳費明細、個稅完稅證明的證據予以佐證。 訴訟中，薛偉韜提交了租車費發票及加油費發票等票據，擬證實其交通費損失為27468.96元，薛偉韜解釋稱因其治療前經濟條件較好，生病之后無法開車，所以就為其專門租車使用，上述費用就是租車及加油的費用支出。但廣州友好醫院對此不予確認，認為超出了正常標準，且無法核實與本案的關聯性，請求法院依法予以酌定。另，薛偉韜主張其為購買輪椅、按摩器、背夾等輔助器具，共計支出了5049.98元，對該金額廣州友好醫院一審當庭予以了確認。 訴訟中，薛偉韜提交了常住人員登記卡，證明其與配偶朱玲育有薛天星（2007年9月26日出生）、薛意星（2007年9月26日出生）兩子。另外，薛偉韜提交了社區居委會的證明，證實薛偉韜的父親薛治旭（1941年11月5日出生）、母親宗玉芳（1943年12月17日出生）除生育薛偉韜外，另育有一女薛俊韜。而根據薛偉韜父母的常住人口登記卡信息顯示，其父親的服務處所為“茂石化黨委宣傳部”，其母親的服務處所為“油老干部退休處”，廣州友好醫院據此認為薛偉韜的父母是有收入來源的，故不同意薛偉韜主張的扶養父母的生活費。 另查，一審法院就2018年8月5日至2018年8月8日期間，廣州友好醫院是否具備實施“腰椎間盤微創消融術（臭氧）”、“Ｌ2／3椎間盤髓核摘除，椎管擴大，神經根松解術”、“腰椎血腫清理術”的資質，手術者蔡振基及助手劉俊波、張榮友、麻醉人員司西安是否具備實施手術的資質，劉俊波在2018年8月5日至2018年8月8日期間在廣州友好醫院參與相關手術的行為是否違反相關醫療規范、是否構成非法行醫的問題，向廣州市衛生健康委員會發函詢問。之后，廣州市衛生健康委員會將一審法院函件轉給了廣州市白云區衛生健康局。2020年9月24日，廣州市白云區衛生健康局向一審法院回復《關于協助調查廣州市白云區人民法院所提事項的函》，稱：1、廣州友好醫院是由原廣州市衛計委許可的三級綜合醫院，該院具備開展“腰椎間盤微創消融術（臭氧）”、“Ｌ2／3椎間盤髓核摘除，椎管擴大，神經根松解術”、“腰椎血腫清理術”等手術的資質；2、為患者薛偉韜實施手術者蔡振基是中醫骨科副主任醫師，助手劉俊波是臨床外科執業醫師、張榮友是中西醫結合專業中醫執業醫師；麻醉人員司西安是臨床外科執業醫師，麻醉科主任，從事臨床麻醉工作；以上人員均具備實施手術的資質；3、劉俊波是廣州友好醫院臨床外科執業醫師，2010年7月29日入職該院骨科，2016年6月16日注冊至廣州友好醫院，2018年7月2日執業地點變更至廣州東仁醫院；2018年8月4日至8月11日期間，患者薛偉韜因腰椎間盤突出在廣州友好醫院骨科住院手術治療，劉俊波作為助手，參與該患者手術；2018年11月19日辦理廣州友好醫院多點執業備案；劉俊波執業地點未注冊在廣州友好醫院參與患者薛偉韜手術，違反《中華人民共和國執業醫師法》第十四條第一款相關規定；劉俊波已取得《醫師資格證書》及《醫師執業證書》，不屬于非法行醫。 上述事實，有病歷、出院記錄、手術記錄、醫療費用結算單、醫療費發票、收據、常住人口登記卡、司法鑒定意見書、證明及當事人陳述等證據證實。 一審法院認為：薛偉韜于2018年8月4日至2018年8月11日期間，因腰椎間盤突出癥在廣州友好醫院處接受過住院治療，其后薛偉韜繼續轉入其他醫院住院治療的事實，薛偉韜、廣州友好醫院雙方均無異議，對此一審法院依法予以確認。薛偉韜主張其經后續治療之后被評定為三級傷殘等級，但其所提交的殘疾人證欠缺相應的傷殘等級鑒定報告等佐證，故一審法院對此不予采信。而薛偉韜所提交的傷殘等級的鑒定意見書顯示，其于2019年5月20日被評定為四級傷殘，而廣州友好醫院對該鑒定確定的傷殘等級予以認可，故一審法院對此予以確認。 本案爭議焦點之一為廣州友好醫院在治療過程中是否存在醫療過錯的問題。對該問題，一審法院已委托南方醫科大學司法鑒定中心進行鑒定。而根據南方醫科大學司法鑒定中心作出的南方醫大司法鑒定中心［2019］醫鑒字第50號《醫療損害司法鑒定意見書》，該鑒定中心認為：“患者自身疾病特點及治療需要、手術并發癥風險與目前損害后果具有直接因果關系，系主要因素。醫方在對患者的診療過程中存在以下過錯：①腰椎間盤微創消融術（臭氧）并非首選治療方式，術前未能將臭氧消融術和其他治療方式的優劣告知患方；②短時間內行第二次手術，術前沒有充分評估首次手術的療效，第二次手術后也未對患者病情善盡注意義務；③腰椎血腫清理術的術前、術中對患者病情，尤其是對神經損傷的關注不足，術后未充分觀察下肢肌力，未及時完善檢查明確患者病情原因并建議轉診。醫方的過錯行為使患者從2018年8月5日至8月8日短時間內接受三次手術治療，多次手術操作增加刺激及損傷神經的風險，與神經損傷的發生存在一定因果關系，且對其治療和預后造成一定的影響，系患者目前損害后果的次要因素”，并最終認定廣州友好醫院在對薛偉韜的診療過程中存在過錯，其過錯行為在患者損害后果中屬次要因素，參與度建議擬為30%-40%。因上述鑒定系由經雙方當事人認可的具備司法鑒定資質的鑒定機構，指定具備從業資質的鑒定人員具體實施，程序合法，而該鑒定機構在組織醫患雙方舉行聽證后作出的鑒定結論，并無相反證據足以推翻其真實性及合法性，故一審法院對案涉南方醫科大學司法鑒定中心作出的司法鑒定意見書依法予以采納。雖薛偉韜對廣州友好醫院實施相關手術的資質提出了異議，但經一審法院就薛偉韜在2018年8月5日至2018年8月8日期間，在廣州友好醫院接受手術治療時的相關醫院及醫護人員資質問題發函調查后，廣州市白云區衛生健康局在其回復的《關于協助調查廣州市白云區人民法院所提事項的函》中，已經明確確認廣州友好醫院具備開展“腰椎間盤微創消融術（臭氧）”、“Ｌ2／3椎間盤髓核摘除，椎管擴大，神經根松解術”、“腰椎血腫清理術”等手術的資質，為患者薛偉韜實施手術者蔡振基、助手劉俊波、張榮友及麻醉人員司西安均具備實施手術的資質。雖該回函稱劉俊波執業地點未注冊在廣州友好醫院參與患者薛偉韜手術，違反《中華人民共和國執業醫師法》第十四條第一款相關規定，但同時認定劉俊波已取得《醫師資格證書》及《醫師執業證書》，不屬于非法行醫。因此，一審法院確認在廣州友好醫院對薛偉韜組織實施案涉手術時，其醫院及相關的醫護人員均具備手術實施資質。即使劉俊波執業地點未注冊在廣州友好醫院參與患者薛偉韜手術，但該未在執業地點執業的行為，并無證據證實與患者薛偉韜的醫療損害后果之間存在直接的因果關系。綜上，根據上述《醫療損害司法鑒定意見書》的認定，一審法院綜合考慮廣州友好醫院在對薛偉韜診療過程中的過錯程度，以及薛偉韜入廣州友好醫院時已診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄并雙下肢不全癱瘓的自身疾病癥狀等因素，酌情認定廣州友好醫院的診療行為對薛偉韜四級傷殘的損害后果的過錯參與度為35%，廣州友好醫院應對薛偉韜的案涉損害后果承擔35%的賠償責任。 本案爭議焦點之二為關于薛偉韜所主張的各項損失問題。 因薛偉韜于2018年8月4日由南方醫科大學南方醫院轉入廣州友好醫院治療，故薛偉韜的案涉損失應當從其轉入廣州友好醫院治療時開始計算。一審法院根據薛偉韜所提交的證據，以及庭審中雙方當事人的訴辯主張，對薛偉韜的各項損失認定如下： 1、醫療費：由于醫保／公醫記賬部分并非由患者方自行負擔，故醫療費損失僅應計算患者自費負擔的部分。從2018年8月4日在南方醫科大學南方醫院治療時起，至2019年11月29日從廣州醫科大學附屬第五醫院出院時止，由薛偉韜個人負擔部分的醫療費金額合計為78404.59元，薛偉韜僅主張78402.59元，對此一審法院予以支持。而該費用還包含了2018年8月4日入廣州友好醫院前在南方醫科大學南方醫院支出的醫療費394.62元，應當予以剔除。廣州友好醫院稱在其醫院治療期間的費用應當予以扣除，缺乏理據，一審法院不予采納。另外，薛偉韜、廣州友好醫院雙方確認薛偉韜在本案的治療過程中，為治療及康復購買了營養神經藥品、導尿包等，合計由其個人支出購買費用26266.6元，對此一審法院予以確認。綜上，一審法院認定薛偉韜在本案中的醫療費損失合計為104274.57元（78402.59元－394.62元＋26266.6元）。 2、交通費：薛偉韜主張該費用為27468.96元，但其所提交的加油費及租車費發票等，均不足以證實與本案的關聯性，故一審法院不予認可。一審法院結合薛偉韜的住院天數（154天）及次數、以及接受治療的地點和家屬前往醫院照顧的需要等因素，酌定該費用以4620元為宜。 3、誤工費：廣州友好醫院對該項損失并無異議，但認為僅應計算住院期間的損失。一審法院認為，薛偉韜于2019年5月20日被評定為四級傷殘，故該誤工費應計算至定殘前一日止，即誤工費計算期間為2018年8月4日至2019年5月19日。薛偉韜為證實其治療前的收入情況，提交了其與案外人廣州市德弛科技有限公司簽訂的勞動合同及由該公司出具的收入證明，但因薛偉韜的配偶朱玲為該公司的股東之一，故該公司所出具的證明因其與薛偉韜存在利害關系，而薛偉韜亦未能提交社保繳費明細、個稅完稅證明的證據予以佐證，因此，一審法院對此不予采信。鑒于廣州友好醫院確認薛偉韜經營科技公司，認可薛偉韜屬于服務業從業人員，故一審法院酌情根據《廣東省2019年度人身損害賠償計算標準》中的國有科學研究、技術服務業在崗職工年平均工資149724元作為基數，計算薛偉韜的上述期間的誤工損失為118732.74元（149724元／年÷12月×9月＋149724元／年÷12月÷31天×16天）。 4、護理費：薛偉韜主張在本案中在住院治療期間因雇用護工等支出了護理費合計32843.77元，而廣州友好醫院對該費用金額并無異議，故一審法院亦予確認。廣州友好醫院主張計算該項損失時，應將在其醫院住院治療時的護理費用剔除的意見，缺乏理據，一審法院不予采納。另外，因廣州友好醫院確認薛偉韜在入其醫院治療之初有家屬陪護，故一審法院對薛偉韜所主張的在廣州友好醫院住院治療期間的家屬陪護費用予以支持，但薛偉韜主張按其配偶月收入50000元的標準計算，卻未能舉證證實其配偶的月均收入及因陪護而實際遭受誤工損失的事實，故一審法院不予采納，并酌定該家屬陪護費應按150元／天計算，計得為1050元。薛偉韜主張其在其他醫院住院治療期間其配偶亦有進行陪護，但無相應的醫囑佐證，一審法院對此不予采信。綜上，薛偉韜住院護理費損失合計為33893.77元。 薛偉韜還主張定殘之后的殘疾護理費，并主張按大部分護理依賴程度對應的系數80%，以150元／天計算20年。雖薛偉韜于2019年5月20日被評定為四級傷殘，且其2018年10月8日入廣東省工傷康復醫院治療查體時為ＡＤＬ完全依賴，2019年11月19日入廣州醫科大學附屬第五醫院住院治療時為ＡＤＬ70分，可以證實其在2019年11月19日入院時尚處于部分護理依賴，但從前后一年左右的ＡＤＬ評分對比中也可以證實薛偉韜已處于逐步康復之中。而在2019年11月29日出院時，出院記錄顯示薛偉韜已可扶助行架步行約200米，只是平衡協調性較差，且無醫囑證實其出院后需留人陪護，因此從該記錄來看，薛偉韜也并非如其所主張的為大部分護理依賴。綜上，鑒于對于所需的護理依賴等級及護理年限，薛偉韜并未進行護理等級鑒定，亦未在本案中申請司法鑒定，也無相應的醫囑予以佐證，故一審法院對其所主張的按20年計算的殘疾護理費暫不予支持，薛偉韜可在進行護理依賴等級評定之后再另行主張。 5、住院伙食補助費：因薛偉韜從2018年8月4日入廣州友好醫院住院治療之日起，截止至2019年11月29日，共計住院154天，故可按100元／天計算該費用，計得為15400元。廣州友好醫院主張應當剔除在其醫院住院治療的7天，于法無據，一審法院不予支持。 6、營養費：雖薛偉韜未能提交證據證實其營養費的實際支出情況，但一審法院結合其傷殘等級、治療天數、治療康復等需要，酌情支持其該費用3500元。 7、殘疾賠償金：因薛偉韜的傷殘等級被評定為四級傷殘，故一審法院認定薛偉韜的傷殘系數應按0.7計算。薛偉韜定殘時尚未滿60周歲，故該賠償金應計算20年，且該殘疾賠償金應按《廣東省2020年度人身損害賠償計算標準》中的城鎮居民人均可支配收入48118元／年計算，計得該殘疾賠償金為673652元（48118元／年×20年×0.7）。雖薛偉韜在前往廣州友好醫院治療之前已有左下肢麻痹、腰椎間盤突出等癥狀，但薛偉韜入廣州友好醫院接受治療的目的必然是為了完全的康復，薛偉韜在接受治療之前是否已經可評定傷殘等級，與廣州友好醫院的醫療過錯所導致的薛偉韜治療后評定的傷殘等級之間并不存在直接的必然聯系，故廣州友好醫院要求對薛偉韜入其醫院治療前的傷殘等級進行評定并將前后兩個評定的傷殘等級相減，以此作為計算傷殘賠償金依據的意見，缺乏事實依據，一審法院不予接納。 被扶養人生活費：薛偉韜主張其父親薛治旭（1941年11月5日出生）、母親宗玉芳（1943年12月17日出生）除生育薛偉韜外，另育有一女薛俊韜，其需要向父母支付生活費。但根據薛偉韜父母的常住人口登記卡信息顯示，其父親的服務處所為“茂石化黨委宣傳部”，其母親的服務處所為“油老干部退休處”，廣州友好醫院據此認為薛偉韜的父母是有收入來源的，故不同意薛偉韜主張的扶養父母的生活費，而薛偉韜對此并未當庭作出合理解釋，亦未舉證證實其父母無收入來源，故一審法院對廣州友好醫院的抗辯主張予以接納。因此，對于薛偉韜主張的其父母的生活費，因為該兩被扶養人具有收入來源，故一審法院依法不予支持。 因薛偉韜與其配偶育有薛天星（2007年9月26日出生）、薛意星（2007年9月26日出生）兩子，故其主張兩子的生活費，合理合法，一審法院予以支持。該被扶養人生活費應按前述計算標準中的城鎮居民人均生活消費支出34424元／年的標準計算，從薛偉韜定殘之日起可計得被扶養人薛天星（2007年9月26日出生）、薛意星（2007年9月26日出生）的生活費均為77310.57元（34424元／年÷12月×77月÷2人×0.7）。 綜上，薛偉韜的上述殘疾賠償金（含被扶養人生活費）總計為828273.14元（673652元＋77310.57元×2）。 8、殘疾輔助器具費：薛偉韜為購買輪椅、按摩器、背夾等輔助器具，共計支出了5049.98元，而上述器具與薛偉韜的治療和康復存在關聯，故一審法院對該費用依法予以支持。 9、鑒定費：薛偉韜委托了具有司法鑒定資質的鑒定機構進行了傷殘等級的鑒定，并支出了鑒定費1960元；另因進行醫療損害及過錯程度鑒定支出了鑒定費13996元。上述鑒定費合計15956元，均屬于薛偉韜在本案中遭受的損失，一審法院依法予以支持。 10、精神損害撫慰金：薛偉韜在接受治療后仍被評定為四級傷殘，對薛偉韜身心必然造成一定的損害，故薛偉韜主張該精神損害撫慰金合理，應予支持，一審法院酌定該精神損害撫慰金以70000元為宜。 綜上，薛偉韜的各項損失總計為1199700.2元，廣州友好醫院應當承擔35%的賠償責任，即應當賠償419895.07元。 綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第二條、第三條、第十六條、第二十二條、第五十四條、第五十七條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十六條、第二十八條、第三十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第二百五十三條之規定，作出如下判決：一、于判決生效之日起五日內，廣州友好醫院賠償薛偉韜醫療費、誤工費、交通費、護理費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金（含被扶養人生活費）、殘疾輔助器具費、鑒定費、精神損害撫慰金損失共計419895.07元；二、駁回薛偉韜的其他訴訟請求。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費11372.62元，由薛偉韜負擔8977.62元，由廣州友好醫院負擔2395元。 本院二審查明的事實與一審查明的一致。 本院認為，本案雙方主要爭議焦點在于承責比例及部分損失數額的確定問題。 關于醫方承責比例的認定問題。一審法院根據南方醫科大學司法鑒定中心作出的南方醫大司法鑒定中心［2019］醫鑒字第50號《醫療損害司法鑒定意見書》，結合本案案情，酌情認定廣州友好醫院對薛偉韜的涉案損害后果承擔35%的賠償責任，并無不當，本院予以確認。薛偉韜主張廣州友好醫院應承擔40%的賠償責任，并未提供充分有效的證據予以證實，本院不予支持。 關于損失數額的認定問題。首先，廣州友好醫院主張本案不應支持精神撫慰金，理由為已經支持了殘疾賠償金。殘疾賠償金與精神撫慰金系人身損害的不同賠償項目，支持殘疾賠償金并不影響支持精神撫慰金，廣州友好醫院的上述訴訟主張系對我國人身損害賠償法律法規的誤讀，本院不予支持。而有關本案精神撫慰金的數額，廣州友好醫院認為如該項目被支持，應在30000元至50000元之間酌定。精神撫慰金系彌補受害方精神損害的費用項目，一般情況下，可獨立確定，不再計入損失總額按承責比例進行分擔。一審法院將該項費用計入薛偉韜總損失金額，并以承責比例35%作為計算參數，存在不當之處。但精神撫慰金的酌定也需考量受害方遭受的精神痛苦、雙方過錯程度、承責比例、傷殘等級等因素，一審法院結合本案中的上述因素所實際認定的精神撫慰金數額為元24500元（70000元×35%），基本符合本案案情，二審不再調整。其次，至于廣州友好醫院認為薛偉韜在進行涉案診療時已具備一定傷殘等級的主張，亦缺乏充分證據予以證實。即使薛偉韜于2018年8月4日至廣州友好醫院治療時已經是借助輪椅才能行動，亦無法據此當然判定薛偉韜當時已經具有傷殘等級，其當時的疾病是否可以治愈，其當時的身體狀況是否可恢復或緩解，本案均無證據予以證實。故此，廣州友好醫院以薛偉韜的傷殘等級存在殘疾疊加為由，要求調整殘疾賠償金的數額，理據不足，本院不予支持

駁回上訴，維持原判。 本案二審案件受理費1300元，由廣州友好醫院負擔700元，由薛偉韜負擔600元。 本判決為終審判決

審判員喬營 二〇二一年六月二十四日 書記員楊昕

2021-09-26