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上訴人和諧健康保險股份有限公司四川分公司（以下簡稱和諧健康保險四川分公司）因與被上訴人四川省遠熙建設有限公司（以下簡稱遠熙建設公司）人身保險合同糾紛一案，不服四川自由貿易試驗區人民法院（2021）川0193民初968號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年6月10日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結

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和諧健康保險四川分公司上訴請求：1．依法撤銷四川自由貿易試驗區人民法院（2021）川0193民初968號民事判決，改判駁回遠熙建設公司的全部訴訟請求；2．本案一、二審訴訟費用由遠熙建設公司承擔。事實和理由：一審中遠熙建設公司提供的勞動合同、工資表、考勤表等均存在瑕疵，且周紅桃本人明確表示未簽訂勞動合同，故一審中遠熙建設公司提供的勞動合同真實性存疑。且即使雙方簽訂勞動合同，其勞動合同與工資表所載明的工資數額不一致，不足以形成相互佐證的證據，一審法院認為一份真實性無法確定的勞動合同，一份字跡模糊不清、工資金額與勞動合同不一致的工資表，在沒有銀行流水、社保繳納證明等材料佐證下形成了優勢證據鏈明顯不當。 遠熙建設公司辯稱，其提交的證據能形成完整的證據鏈，能證明周紅桃等人與遠熙建設公司之間的勞動關系，一審判決正確。 遠熙建設公司向一審法院起訴請求：1.判令和諧健康保險四川分公司向遠熙建設公司賠付保單項下意外傷殘保險金80000元、醫療保險金40000元（共計120000元），并自2020年9月13日起至和諧健康保險四川分公司給付保險金之日止按日萬分之五支付逾期付款的利息；2.本案訴訟費用由和諧健康保險四川分公司承擔。一審審理中，遠熙建設公司將上述第1項訴請中的醫療保險金40000元變更為37420.29元，撤回上述第1項訴請中的利息。 一審法院認定事實：遠熙建設公司在和諧健康保險四川分公司處投保團體人身保險，團體人身保險投保單載明：雙方于2018年10月12日訂立保險合同，合同生效日期為2018年10月13日，保險險種包括“和諧建筑施工人員團體意外傷害保險”及“和諧附加建筑施工人員意外傷害團體醫療保險”，保險期間為540天，自2018年10月13日零時起至2020年4月4日二十四時止。 和諧建筑施工人員團體意外傷害保險條款載明：2.2在保險責任有效期內，被保險人在建筑、裝修施工現場，或指定的施工生活區域內遭受意外傷害事故的，本公司按約定承擔保險責任……4.1除另有約定外，本主險合同意外傷殘保險金的受益人為被保險人……6.3意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因導致被保險人身體蒙受傷害或者身故。 和諧附加建筑施工人員意外傷害團體醫療保險載明：2.1在本附加險合同保險期間內且在主險合同有效的前提下，被保險人在建筑、裝修施工現場，或指定的施工生活區域內遭受意外傷害事故并在醫院或本公司認可的其他醫療機構治療，本公司就該意外傷害事故發生之日起180日內被保險人所發生的合理的實際醫療費用，按投保時本公司與投保人約定的免賠額及給付比例予以補償……2.2本附加險合同屬于費用補償性醫療保險合同，若被保險人從任何其他途徑（包括政府、企業、本公司在內的任何商業保險機構等）取得醫療費用賠償或補償，本公司給付保險金以扣除上述所得醫療費用賠償或補償后的剩余醫療費用中符合保單簽發地政府基本醫療保險管理規定的費用金額為限……6.3醫療費用指符合保單簽發地社會基本醫療保險支付范圍（不包括自費和部分自費項目及藥品）規定的醫療費用。包括床位費、手術費、藥費、治療費、護理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、救護車費。特別約定：3.本合同特別約定意外傷殘評定標準及賠付比例按照2013年6月8日中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》執行。 巴塘縣應急管理局于2018年8月20日蓋章出具《證明》一份，載明：2019年8月16日，遠熙建設公司工人在巴塘縣夏邛鎮江巴頂至亞日貢鄉刀許村公路工程拌水溫層材料，操作人員發現無水泥，周紅桃將水泥螺旋的電動機護帽拿下后，用扳手扳動電機主板，經過手工扳動時，陳揚通知周紅桃離開，但周紅桃未聽見（同時有另一位駕駛員師傅在場）。同時陳揚通知操作人員開水泥進口的振動，并水泥補料。操作人員接到陳揚通知后，開振動的同時又開水泥補料的電機。周紅桃由于未聽見陳揚的通知，還在用扳手扳動電機柱，電機一轉動，扳手就隨電機轉動，周紅桃在不知的情況下，被轉動的扳手打傷，工地人員立即送往巴塘縣人民醫院進行包扎。由于兩只手都有斷裂，醫療條件有限。公司馬上安排人員送傷者往成都醫院，于2019年8月17日凌晨2點左右動鏈接手術。 巴塘縣應急管理局于2018年8月25日向和諧健康保險四川分公司蓋章出具《情況說明》一份，載明：關于遠熙建設公司工人周紅桃工傷一事，我單位沒有其他安監報告手續可以提供。 四川現代醫院入院證及入院記錄載明：周紅桃于2019年8月17日入院，初步診斷：1.右手擠壓離斷傷；2.右小指毀損傷；3.左尺橈中段骨折；4.左手擠壓傷；5.右腕關節紊亂。在四川現代醫院接受治療后，周紅桃于2019年12月9日出院，出院診斷：1.右手擠壓離斷傷；2.右小指毀損傷；3.左尺橈中段骨折；4.左手擠壓傷；5.右腕關節紊亂。四川現代醫院開具一張號碼為00016651的發票，顯示周紅桃共計住院114天，醫療費共計為70872.25元。 2020年6月9日，四川華西法醫學鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（編號：法臨2020-242）載明：周紅桃雙手嚴重擠壓傷伴多發骨折后遺雙手功能部分喪失構成九級傷殘。 周紅桃與遠熙建設公司于2019年1月1日簽訂《勞動合同》，載明：合同期限自2019年1月1日起至2023年1月1日止，月工資為3582元。和諧健康保險四川分公司提交的2019年四川省遠熙建設有限公司工資發放表載明：周紅桃應領工資為5000，周紅桃在領款人處簽名。 2020年6月22日，遠熙建設公司（甲方）與周紅桃（乙方）簽署《工傷賠償協議書》，約定：自乙方受傷之日起至本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用及相關雜費月捌萬余元已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述費用及前述期間發生的任何費用。經雙方協商同意，簽訂本協議時甲方再向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、伙食補助費、護理費、鑒定費、后續治療費、停工留薪期工資、差旅費、解除勞動合同后經濟補償金等費用合計人民幣243000元，扣除乙方的借支35530元后，實付207470元，于2020年8月30日付清。 2020年8月3日，遠熙建設公司（甲方）與周紅桃（乙方）簽署《工傷賠償協議書之補充協議》，載明：乙方知曉甲方為巴塘縣夏邛真江巴頂村至亞日貢鄉刀許村公路工程在和諧健康保險四川分公司投保了《和諧建筑施工人員團體意外傷害保險》和《和諧附加建筑施工人員意外傷害團體醫療保險》，乙方充分了解并完全知道保險單及保險條款的內容。鑒于甲方承擔了乙方全部的工傷賠償且已將賠償款足額支付給了乙方，乙方同意上述保險金的請求權、理賠權以及所應獲得的一切保險金所有權歸甲方所有或行使，乙方不得再以任何理由向保險公司索賠，且應無條件配合甲方進行保險理賠。 大家財產保險有限責任公司四川分公司已就上述事故向遠熙建設公司賠付保險金（醫療費）10000元。 和諧健康保險四川分公司提交的《公估報告》結論為：1.經調查本次被保險人周紅桃意外受傷情況屬實，經了解被保險人屬于臨時工，工作期間未跟公司簽訂任何勞動合同，屬于機電維修焊工……4.經排查巴塘縣人民醫院，本次周紅桃意外受傷情況屬實，未發現其他陽性信息。5經走訪被保險人工友，該工友表示周紅桃守山時他正好在現場，并向調查員敘述了經過，與本次理賠事故經過情況屬實。6.經走訪巴塘縣安全監督局，本次事故情況屬實。7.經走訪華西鑒定中心，本次事故情況屬實。 和諧健康保險四川分公司于2020年9月12日出具《理賠結案報告》，載明和諧健康保險四川分公司拒絕賠付的依據為被保險人周紅桃自述未與單位簽訂勞動合同，理賠資料中提供的勞動合同真實性存疑。 一審庭審中，1.和諧健康保險四川分公司表示若認定進行賠付，則按照合同約定計算出的意外傷殘保險金確為80000元；2.遠熙建設公司表示認可和諧健康保險四川分公司主張的醫療保險免賠100元并按照80%比例計算。 一審法院認定上述事實有雙方身份信息、保險單、保險條款、《證明》《情況說明》、入院證、入院記錄、出院診斷、發票、《司法鑒定意見書》、工資發放表、《工傷賠償協議書》《工傷賠償協議書之補充協議》《公估報告》《勞動合同》、一審庭審筆錄以及雙方當庭陳述等在卷佐證。 一審法院認為，遠熙建設公司在和諧健康保險四川分公司處投保“和諧建筑施工人員團體意外傷害保險”及“和諧附加建筑施工人員意外傷害團體醫療保險”，雙方建立合法有效的保險合同關系。在訴爭事故發生后，遠熙建設公司已向保險受益人周紅桃進行了醫療費賠付，遠熙建設公司與周紅桃也約定訴爭保險的保險金請求權由遠熙建設公司行使，故本案遠熙建設公司有權要求直接和諧健康保險四川分公司進行保險金賠付。 和諧健康保險四川分公司抗辯稱遠熙建設公司與周紅桃之間的勞動關系是否存在無法核實，對于該拒賠理由，一審法院認為，根據遠熙建設公司提交的《證明》《情況說明》，已足以證明遠熙建設公司與周紅桃之間建立了勞動關系，且和諧健康保險四川分公司提交的《公估報告》《勞動合同》及工資表內容也能說明周紅桃實際在遠熙建設公司處工作并領取工資；《勞動合同》與工資表中的工資數額不一致，不能否認勞動關系的建立；故本案中，關于遠熙建設公司與周紅桃之間存在勞動關系的事實證據充分，本案屬于保險責任賠付范圍，和諧健康保險四川分公司應按照合同約定賠付保險金。根據當事人的一致確認，其中意外傷殘保險金的數額按合同約定應為80000元，遠熙建設公司根據和諧健康保險四川分公司的抗辯予以變更為37420.29元，一審法院對此予以確認。綜上，和諧健康保險四川分公司應向遠熙建設公司賠付意外傷殘保險金80000元和醫療保險金37420.29元。 綜上，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條規定，判決：和諧健康保險股份有限公司四川分公司于判決生效后十日內支付四川省遠熙建設有限公司意外傷殘保險金80000元及醫療保險金37420.29元，共計117420.29元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。本案一審案件受理費減半收取計1350元，由和諧健康保險股份有限公司四川分公司負擔。 本院二審期間，當事人均未提交新證據，本院對一審查明的事實予以確認。 二審另查明，和諧建筑施工人員團體意外傷害保險條款1.2條投保范圍載明：“年滿16周歲到65周歲、身體健康能正常工作或正常勞動的公民，在建筑工程施工現場從事管理或作業并與施工企業建立勞動合法關系的人員均可作為被保險人參加本保險。”和諧附加建筑施工人員意外傷害團體醫療保險條款1.2條投保范圍載明：“本附加險合同的投保范圍與主險合同相同?！眻F體人身保險投保單載明的和諧建筑施工人員團體意外傷害保險保額為40萬元／份，和諧附加建筑施工人員意外傷害團體醫療保險保額為4萬元／份

駁回上訴，維持原判。 一審案件受理費的負擔方式不變。二審案件受理費2700元，由和諧健康保險四川分公司負擔。 本判決為終審判決。 本案判決生效后，負有履行義務的當事人應當依法按期履行。逾期未履行的，權利人申請執行后，人民法院依法對相關當事人采取限制高消費、列入失信名單、罰款、拘留等措施，構成犯罪的，依法追究刑事責任

審判長劉一穎 審判員談光麗 審判員任文磊 二〇二一年八月四日 書記員何艷

2021-09-06