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上訴人郭峰因與被上訴人大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院侵權(quán)責(zé)任糾紛一案，不服大連市西崗區(qū)人民法院（2021）遼0203民初11號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年4月20日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)

暫無數(shù)據(jù)

郭峰上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求撤銷一審判決，依法改判支持上訴人一審訴訟請(qǐng)求：修改原告在被告處診療期間形成的病志檔案中有關(guān)原告“有高血壓史及高血壓家族史”的全部內(nèi)容。事實(shí)與理由：一、一審判決認(rèn)定原告證據(jù)不足屬于事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，法律適用錯(cuò)誤。一審?fù)徶校逑蚍ㄍヌ峁┝?005年、2009年、2013年、2017年四張不同年份的無償獻(xiàn)血證以及2015年在大連遼漁醫(yī)院住院治療一周的病志材料，也即，在跨度長達(dá)12年的時(shí)間里，郭峰成功獻(xiàn)血，依據(jù)獻(xiàn)血相關(guān)法律規(guī)定，獻(xiàn)血前必須體檢，且只有血壓正常者才能獻(xiàn)血；同時(shí)在2015年遼漁醫(yī)院的主客觀病志材料中，不僅有郭峰明確否認(rèn)患有高血壓以及高血壓家族史的記載，遼漁醫(yī)院還在對(duì)郭峰一周的護(hù)理記錄中記載他的血壓值一直處于正常范圍內(nèi)。以上證據(jù)足以證明郭峰在被告處就診前沒有高血壓病史和家族史。一審判決僅憑：“醫(yī)生無義務(wù)對(duì)患者的自述情況進(jìn)行核實(shí)，亦無必要對(duì)患者的自述內(nèi)容進(jìn)行偽造。”進(jìn)而主觀判斷“原告此項(xiàng)主張不合常理”且以證據(jù)不足駁回訴請(qǐng)，沒有事實(shí)及法律依據(jù)。恰恰正是由于病志記載內(nèi)容錯(cuò)誤的不合常理，法院才得出“原告主張不合常理”的判斷。上訴人無意追究案涉病志內(nèi)容在形成過程中誰是過錯(cuò)方，僅僅是在發(fā)現(xiàn)病志記載有誤的情況下，按照主治醫(yī)生劉巖的要求提供了跨度長達(dá)12年來的證據(jù)請(qǐng)求院方依據(jù)醫(yī)學(xué)常識(shí)對(duì)病志內(nèi)容進(jìn)行更正，以避免郭峰病情錯(cuò)誤治療以及更大損失的出現(xiàn)。上訴人認(rèn)為已經(jīng)提供了充分的證據(jù)證明郭峰沒有高血壓史且沒有高血壓家族史。二、一審判決認(rèn)定“原告簽字確認(rèn)”即應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，屬于法律適用錯(cuò)誤。“患者簽了字，醫(yī)方就免責(zé)”已經(jīng)成為醫(yī)院的尚方寶劍，但應(yīng)當(dāng)注意的是患者簽字前，醫(yī)方必須盡到告知義務(wù)。本案中，郭峰簽字前應(yīng)當(dāng)從院方處得到對(duì)其高血壓病情記載內(nèi)容的充分告知，但院方并無告知過程的證據(jù)，因此不能僅憑簽字就證明患者認(rèn)可病志材料內(nèi)容的真實(shí)性。通常患者在就醫(yī)過程中，本身經(jīng)受著病痛的折磨，在對(duì)醫(yī)學(xué)知之甚少且對(duì)醫(yī)生的極度信任下，有很大的可能并不會(huì)仔細(xì)閱讀全部內(nèi)容，尤其郭峰是在院方對(duì)其做高血壓試驗(yàn)導(dǎo)致他極度頭暈的情況下簽字，“簽字確認(rèn)即是認(rèn)可”實(shí)屬對(duì)患者要求過高。在醫(yī)學(xué)知識(shí)不對(duì)稱的情況下，患者應(yīng)當(dāng)?shù)玫胶侠矸秶鷥?nèi)的同情。綜上，請(qǐng)求法院依法改判，維護(hù)患者的合法權(quán)益，彰顯法律的公平正義。 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院辯稱：不同意上訴人的全部上訴請(qǐng)求，我院認(rèn)為原審法院的判決所查明的事實(shí)客觀準(zhǔn)確，適用法律適當(dāng)，上訴人在上訴狀中陳述的否認(rèn)高血壓病史所主張的遼漁醫(yī)院的病例資料中，已經(jīng)明確記載其住院時(shí)血壓是高血壓狀態(tài)一百四—九十毫米汞柱，而正常的血壓應(yīng)該是一百二—八十毫米汞柱。關(guān)于這個(gè)記載在上訴人提供的遼漁醫(yī)院的住院病歷中多處有該項(xiàng)數(shù)值的記載，包括體格檢查入院時(shí)的體格檢查的記載、病程記錄、錄音查體的事記載、患者入院及出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等、入院時(shí)的血壓記載、體溫單第一天的血壓記載。另外我們注意到該份住院病歷的出院的時(shí)候的出院帶藥是復(fù)方天麻蜜環(huán)糖肽片，而該藥的作用其中一項(xiàng)就是用于高血壓病的治療。另外在我們醫(yī)院入院時(shí)，我院按照病歷管理病歷書寫的相關(guān)規(guī)范向上訴人進(jìn)行了相關(guān)主訴現(xiàn)病史、既往史、家族史等有關(guān)病史方面的詢問，并以打印的方式，這里為什么提到打印，因?yàn)闀鴮懹袝r(shí)候字跡很潦草，可能上訴人看不清楚，所以以打印的方式交給上訴人查看。上訴人在查看相關(guān)記錄后，在“我已認(rèn)真閱讀并理解上述內(nèi)容，認(rèn)為記錄客觀屬實(shí)患者或陳述人簽名郭峰的處”親筆簽字，時(shí)間也是住院的當(dāng)日2020年的9月7日，因此我們認(rèn)為有關(guān)其入院時(shí)向我院提供的相關(guān)主訴現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等方面的記載，均是其真實(shí)意思的表達(dá)，在一審中上訴人也當(dāng)庭承認(rèn)其簽字的真實(shí)性。因此，我院認(rèn)為上訴人的主張不應(yīng)得到法院的支持。 郭峰向一審法院起訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求修改原告在被告處診療期間形成的病志檔案中有關(guān)原告“有高血壓史及高血壓家族史”的全部內(nèi)容；2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。 一審法院認(rèn)定事實(shí)：2020年9月7日，原告因血壓值較高，入住被告高血壓與先心病病房進(jìn)行治療。2020年9月14日出院。原告向法庭提供了其在被告處住院治療的住院病案，其中“入院記錄”中“病史”部分記載：“主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，血壓控制不佳10天。現(xiàn)病史：患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高到達(dá)170／98ｍｍＨｇ。家族史：父親、奶奶、姑姑高血壓病史”。“病史”部分后，原告在“我已認(rèn)真閱讀并理解上述內(nèi)容，認(rèn)為記錄客觀屬實(shí)”的患者（或陳述者簽名）處簽字確認(rèn)。“出院記錄”中的“入院情況”記載：“因發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，血壓控制不佳10天入院。患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高到達(dá)170／98ｍｍＨｇ。。”“診療經(jīng)過”：“青年男性，有高血壓家族史、吸煙史。發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，最高達(dá)184／113ＭＭＨＧ。結(jié)合患者高血壓家族史，考慮患者為原發(fā)性高血壓。”被告辯稱“入院記錄”中“病史”部分內(nèi)容系診治醫(yī)生根據(jù)原告的陳述所書寫，“出院記錄”中“診療經(jīng)過”的內(nèi)容系診治醫(yī)生對(duì)原告醫(yī)療過程的記錄，其血壓值是根據(jù)原告的檢查結(jié)果所記載。另查，2005年至2017年間，原告無償獻(xiàn)血4次。2015年11月1日至11月8日，原告因被打傷頭面部入住大連遼漁醫(yī)院住院治療，入院記錄的“既往史”記載：“平素身體健康，否認(rèn)高血壓史、否認(rèn)糖尿病史。”。 一審法院認(rèn)為：當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，應(yīng)承擔(dān)不利的后果。本案中，原告主張其在被告處診療期間形成的病志檔案中有關(guān)原告自述部分的內(nèi)容與事實(shí)不符，被告不予認(rèn)可。患者住院病案中，入院記錄的“病史”部分，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史，該部分內(nèi)容是診治醫(yī)生根據(jù)患者的陳述所記載的，是診治醫(yī)生對(duì)患者入院前病情的常規(guī)了解，醫(yī)生無義務(wù)對(duì)患者的自述情況進(jìn)行核實(shí)，亦無必要對(duì)患者的自述內(nèi)容進(jìn)行偽造。原告此項(xiàng)主張不合常理，且原告入院時(shí)自主陳述病史部分的內(nèi)容并簽字進(jìn)行確認(rèn)，其作為成年人，具有民事行為能力，應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的行為承擔(dān)民事責(zé)任。現(xiàn)原告主張病志檔案中有關(guān)原告自述部分的內(nèi)容與事實(shí)不符，雖提供了其在大連遼漁醫(yī)院住院病歷及無償獻(xiàn)血證，但上述證據(jù)不足以證實(shí)原告的主張，故原告的請(qǐng)求證據(jù)不足，一審法院不予支持。一審法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：駁回原告郭峰的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)25元（原告郭峰已預(yù)交），由原告郭峰負(fù)擔(dān)。 本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請(qǐng)求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人二審爭(zhēng)議的事實(shí)，本院認(rèn)定如下：2015年11月1日至11月8日，原告因被打傷頭面部入住大連遼漁醫(yī)院住院治療，在該院治療期間的病程記錄中記載:入院查體……ＢＰ140／90ｍｍＨｇ，病人入院及出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表基本狀況評(píng)估體格檢查部分記載:ＢＰ140／90ｍｍＨｇ，病人出入院護(hù)理評(píng)估表護(hù)理查體部分記載:ＢＰ140／90ｍｍＨｇ。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)

駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費(fèi)50元（郭峰已預(yù)交），由郭峰負(fù)擔(dān)。 本判決為終審判決

審判長隋廣洲 審判員胥濤勇 審判員高明偉 二〇二一年七月十二日 書記員鐘梓瑞

2021-07-16