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上訴人莆田市第一醫院因與被上訴人方珍清、方立、方騰醫療損害責任糾紛一案，不服莆田市城廂區人民法院（2020）閩0302民初157號民事判決，向本院提出上訴。本院于2021年1月18日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結

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莆田市第一醫院上訴請求：撤銷莆田市城廂區人民法院（2020）閩0302民初157號民事判決，并改判支持上訴人方珍清、方立、方騰的原審全部訴訟請求；本案一、二審訴訟費、鑒定費由莆田市第一醫院承擔。事實與理由：原審《司法鑒定意見書》中關于建議參與度為20%-30%的鑒定意見明顯依據不足，方珍清、方立、方騰在原審中申請鑒定人員出庭作證，并同時申請原審法庭就參與度進行重新鑒定。福建正泰司法鑒定中心的鑒定人員就相關問題并未能作出合理解釋、說明，原審法庭在未準許方珍清、方立、方騰重新鑒定申請的情況下，以該《司法鑒定意見書》所建議參與度作為認定事實的依據，缺乏事實與法律依據。1、2019年4月12日19時左右第一次ＣＴ結果顯示患者陳瑞瓊出血不多，呈彌散性，僅30ｍｌ左右，中線無偏移，并不具備手術指征；醫生黃海鷹授意可暫不手術，保守治療，故患者家屬在4月12日的手術同意書上簽字暫不同意手術；2、2019年4月12日22時30分左右第二次ＣＴ后醫生黃海鷹告知家屬出血增多，需要手術，患者家屬即信任醫生的判斷決定手術，并在4月12日的第二份手術同意書上簽字同意手術，不存在莆田市第一醫院主張的“患者家屬多次拒絕手術，導致病情延誤”。患者陳瑞瓊于23時20分左右進入手術室，而手術報告顯示手術開始的時間卻是13日凌晨1點5分，中間近2個小時的時間醫生在哪里不得而知，未及時做好術前準備工作是嚴重違反診療規范的；3、右額頂葉血腫清除術用時5小時，2019年4月13日凌晨5時許，方主治醫生黃海鷹告知患者家屬發現腦部有一個良性腦膜瘤、一個惡性腫瘤，腦出血就是腫瘤引起的，必須進行切除。于是又繼續進行右額頂葉占位切除術，手術時長約6個小時。整個手術過程下來長達十幾個小時，手術記錄記載術中出血約500ｍｌ。4、該鑒定意見分析說明中陳述“綜合分析認為其符合腦出血（反復多次）并發多臟器衰竭死亡，死亡的根本原因系腦出血”、“審閱送鑒的（右額頂葉）碎組織病理學玻片未見明顯占位病變（包括腦血管畸形）。因此難以認定院方右額頂葉占位的術中診斷成立以及所行局部腫物切除術符合臨床診療規范”。也就是說，莆田市第一醫院對患者陳瑞瓊的術中診斷是完全錯誤的，主治醫生主觀臆斷，憑肉眼觀察就認為發現了必須立即予以切除的惡性腫瘤，但術后病理報告顯示切除物上并未發現腫瘤組織。因此在第二次手術六個小時所切除的是患者正常的腦組織，導致患者并發多臟器衰竭，患者一直處于昏迷狀態、生命垂危；且本不應有的漫長的手術過程對患者就是重創，術中大量失血，大面積的手術創口也引起了多次失血，最終直接導致了患者死亡的后果。5、醫院具備術中冰凍的條件，若醫生黃海鷹無法確認其在術中肉眼發現的是否是腫瘤，完全可以取一小塊切除物通過術中冰凍進行病理確診，而后再作出診斷。但莆田市第一醫院并未如此處理，而是盲目自信，這不僅沒有盡到與醫療水平相適應的診療義務，更是嚴重的過錯行為。綜上所述，在此事實清楚的前提下，原審委托鑒定機構出具的鑒定意見建議參與度僅為20%-30%，明顯依據不足，不應作為認定事實的依據，莆田市第一醫院應當對患者陳瑞瓊的死亡結果造成的損失承擔全部賠償責任。原審判決以該鑒定意見作為依據認定莆田市第一醫院僅承擔30%的責任，認定事實不清，導致判決結果錯誤。方珍清、方立、方騰作為死者家屬完全不能接受，故為維護合法權益，現依法提起上訴，懇請貴院依法查明事實，依法撤銷原判并改判支持原審上訴人的全部訴訟請求。 針對方珍清、方立、方騰的上訴，莆田市第一醫院辯稱，手術并非造成患者死亡的原因，實質上起到了挽救患者生命的關鍵作用，本案中患者陳瑞瓊受到損害與醫院的診療活動沒有因果關系。鑒定機構建議參與度為20%-30%缺乏依據，應駁回方珍清、方立、方騰的上訴。根據術前ＣＴ預估出血量大約為100ｍｌ以上，即顱內血腫估算公式（多田公式）：Ｖ（出血量）＝ａ×ｂ×ｃ×1／2.ａ:最大血腫面積層面血腫的最長徑,ｂ:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑,ｃ:ＣＴ片中出現出血的層面數。該患者術中血腫清除前腦壓高，術中先行清除血腫量40ｍｌ，遠少于估算血腫量，因此殘余的血腫量仍大于40ｍｌ，不清除難以達到手術目的，但是術區探查僅見到該占位性病變，擬增加行“占位性病變”清除術，待術后病理報告再考慮進一步治療方案。該診療程序合情合理。顱內占位性病變定義也包括血腫、血管畸形等，術中切除的占位性病變其實為腦實質出血、殘余血腫和血管畸形病變等的混合體，已形成較明顯占位病變危害，根據病情有手術必要性，術中也盡到告知義務。術后立即復查ＣＴ示原大面積出血性占位已清除，并未超出原病變范圍。患者根本死亡原因是治療2個多月后再次突發大面積腦出血引起腦疝腦干功能衰竭，繼而多器官功能衰竭而死，而這次致死性腦出血部位并非發生在原手術部位，而且原手術部位腦出血經二次手術后一直到死亡多次復查的ＣＴ片中均未再發生出血，說明手術本身是成功的，不僅清除了血腫也根除了該出血部位的病因。一審庭審過程中，雙方對患者陳瑞瓊的死因為突發大面積腦出血引起腦疝腦干功能衰竭，繼而多器官功能衰竭而死均無異議。由于患者陳瑞瓊死后并沒有進行尸體解剖，因此鑒定人對因果關系、原因力大小的評定，只是建立在鑒定人的主觀判斷的意見和觀點，并不能確實證明患者陳瑞瓊的死亡結果與醫院的診療活動具有因果關系。所以，患方就患者陳瑞瓊的死亡與醫院的診療活動具有因果關系并未舉證證明到高度蓋然性的程度，應承擔舉證不能的不利后果。 莆田市第一醫院上訴請求：一、撤銷一審判決，依法改判駁回方珍清、方立、方騰的全部訴訟請求；二、判令方珍清、方立、方騰承擔本案一審、二審全部的訴訟費、鑒定費。事實與理由：一、原審法院認定“福建正泰司法鑒定中心結合患者的病理學玻片認為，難以認定“右額定葉占位”的術中診斷成立及所行局部腫物切除述符合臨床診療規范，并據此認為被告存在醫療過錯；福建正泰司法鑒定中心結合上述情況，分析莆田市第一醫院的過錯系患者死亡次要原因，較為客觀”是不當的。鑒定機構該分析說明缺乏醫學科學依據，理由：1.根據術前ＣＴ預估出血量大約為100ｍｌ以上，即顱內血腫估算公式（多田公式）：Ｖ（出血量）＝ａ×ｂ×ｃ×1／2.ａ:最大血腫面積層面血腫的最長徑,ｂ:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑,ｃ:ＣＴ片中出現出血的層面數（間隔1ｃｍ）。該患者術中血腫清除前腦壓高，術中先行清除血腫量40ｍｌ，遠少于估算血腫量，腦壓難以緩解，一般顱內血腫表現為暗紅色凝血塊，容易分辨，而該病例術中表現的占位性病變明顯不同，不能按單純血腫清除術進行手術，擬增加行“占位性病變”清除術，符合占位性病變切除診療規范，術后病理也支持。該診療程序符合診療規范。2.一般單純顱內血腫無需送病理，該病例由于其發病表現緊急，出血部位及表現不典型，并非常見腦出血典型部位及表現，術中所見與單純性血腫有明顯差異，必須要考慮其它病因，術者根據術中情況也謹慎對待，及時暫停手術與家屬溝通，并征得家屬同意后行占位性病變切除手術，術后病理也支持并非單純性血腫。3.患者根本死亡原因是治療2個多月后再次突發大面積腦出血引起腦疝腦干功能衰竭，繼而多器官功能衰竭而死，而這次致死性腦出血部位并非發生在原手術部位，而且原手術部位腦出血經二次手術后一直到死亡多次復查的ＣＴ片中均未再發生出血，說明手術本身是成功的，不僅清除了血腫也根除了該出血部位的病因。因此手術并非造成病人死亡原因，實質上起到挽救患者生命的關鍵作用。結合分析意見中的“符合腦出血（反復多次）并發多臟器衰竭死亡，死亡的根本原因系腦出血”，足以說明院方診療不存在過錯，鑒定機構作出的建議參與度為20-30%缺乏依據。二、本案莆田市第一醫院在診療過程中沒有過錯。按照診療規范進行診療，患者陳瑞瓊具備手術指征，且術后病理報告示血管畸形，莆田市第一醫院在整個診療過程中治療措施及時恰當，已盡到與當時醫療水平相應的診療義務，不存在過錯行為。因患者年老高齡，術前本身體弱多病，多次住院治療。且患者入院后患者家屬多次拒絕手術，之后病情惡化又要求手術，導致病情延誤，治療效果差。患者陳瑞瓊入院后預估出血量大于30ＭＬ，且意識已昏迷，手術指征明確，建議手術并匯報科主任。患者家屬不同意手術并簽字，家屬要求先保守治療，幾小時后復查顱腦ＣＴ。入院3小時后復查顱腦ＣＴ示：右額頂葉腦出血破入腦室較前增多，蛛網膜下腔出血較前增多，部分腦室受壓變窄，腦實質密度降低，以腦干為著，中線結構右移。此時根據顱腦ＣＴ表現提示顱內活動性出血，腦水腫加劇且腦干受壓，病情進行性加重，且手術指征明確，術前已詳盡告知患者為高齡患者，本身病情危重，手術風險較大，預后不佳，再出血可能性大，有可能面臨多次手術，此時家屬經慎重考慮后要求手術治療。術中見腦壓高，腦搏動差，予清楚腦內血腫40ＭＬ后發現局部腦組織占位性改變，將術中情況告知家屬，征得家屬同意后行局部腫物切除術。術中最后止血階段患者家屬自行聯系金清東主任醫師上臺手術，術中確認止血可靠。2019年4月13日術后即行顱腦ＣＴ復查示：右額頂顳見斑片狀高密度影，右側腦室受壓變扁，部分腦室受壓變窄，腦實質密度減低，以腦干為著，中線結構居中。以上表現提示原片狀血腫已清除干凈且止血可靠。2019年4月14日查房時患者神志仍為淺昏迷，復查顱腦ＣＴ示右側基底節、額頂葉多發斑片狀團片狀高密度影，較前增多，部分腦室受壓變窄，腦實質密度減低，以腦干為著，中線結構左偏。考慮術后顱內血腫復發，血腫量大于30ＭＬ，中線移位，具備再次手術指征，建議再次手術，患者家屬不同意手術。2019年4月14日下午再次復查顱腦ＣＴ示顱內出血較前相仿。2019年4月15日至2019年4月16日早上查房時患者一直為淺昏迷，雙側瞳孔等圓等大，直徑2ＭＭ，對光反射靈敏。2019年4月16日下午患者出現意識障礙加重，轉為中度昏迷，即時復查顱腦ＣＴ示右側基底節區、額顳枕頂葉多發斑片狀、團片狀高密度影，較前局部增多，周圍見多發弧形低密度影，腦實質密度減低，以腦干為著，中線結構左偏，報告結論：右側基底節區、額顳枕頂葉腦出血，較前局部增多，周圍多發弧形低密度灶，待排腦梗塞。血腫量大于30ＭＬ，中線移位，具備再次手術指征，術前已告知患者再次手術風險性更大，預后不佳，家屬積極要求再次手術治療。2019年4月16日晚急診再次手術，術后患者意識一直為中度昏迷。術后1周因肺部嚴重感染交由重癥醫學科負責之后的相關治療。術后一周后病理報告為血管畸形。2019年6月8日顱腦ＣＴ示右側頂葉見結節狀高密度影，較前似稍增多，左側額部見少許弧形狀高密度影較前范圍稍增大。2019年6月18日顱腦ＣＴ示右側顳頂枕葉新增多發團狀密度增高影。綜上所述：莆田市第一醫院的診療過程診斷準確、檢查合理、治療措施恰當，不存在過錯行為；三、本案中患者陳瑞瓊受到損害與莆田市第一醫院的診療活動沒有因果關系。本案為醫療損害責任糾紛，《中華人民共和國侵權責任法》第54條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第4條第1款規定：“患者依據侵權責任法第五十四條規定主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。”從上述規定可以看出，醫療損害責任適用過錯責任原則，由患者一方負舉證責任。一審庭審過程中，雙方對患者陳瑞瓊的死因為突發大面積腦出血引起腦疝腦干功能衰竭，繼而多器官功能衰竭而死均無異議。由于患者陳瑞瓊死后并沒有進行尸體解剖，因此鑒定人對因果關系、原因力大小的評定，只是建立在鑒定人的主觀判斷的意見和觀點，并不能確實證明患者陳瑞瓊的死亡結果與莆田市第一醫院的診療活動具有因果關系。所以，莆田市第一醫院就患者陳瑞瓊的死亡與莆田市第一醫院的診療活動具有因果關系并未舉證證明到高度蓋然性的程度，應承擔舉證不能的不利后果。綜上所述，莆田市第一醫院在診療過程中不具有過錯，患者陳瑞瓊的死亡與莆田市第一醫院的診療活動之間不具有因果關系，原審法院認定莆田市第一醫院在診療過程中具有過錯屬于事實認定錯誤，據此，為維持莆田市第一醫院的合法權益，特向貴院提起上訴，望支持莆田市第一醫院的上訴請求。 針對莆田市第一醫院的上訴，方珍清、方立、方騰辯稱，首先我方認為我們做開顱手術目的就是止血，止血完不存在占位癥狀，止血手術五小時后，主治醫生出來親口說血已經止了但是腦部有一個良性的腫瘤和惡性的腫瘤，手術記錄很清楚寫著，我們當初質疑覺得平時沒有占位癥狀，問能不能不做手術，主治醫生說如果不切除會造成二次出血和二次手術，市醫院完全具備術中的冰凍病理檢測條件，那么黃海英卻單純憑其肉眼主觀判斷兩個腫瘤進行切除，是嚴重的醫療事故，應當承擔全部的賠償責任。其他同我方上訴請求。 方珍清、方立、方騰向一審法院起訴請求：判令莆田市第一醫院賠償各項損失合計496130.56元；本案訴訟費用由莆田市第一醫院承擔。 一審法院認定事實：2019年4月12日，陳瑞瓊（系方珍清之妻，方立、方騰之母，于1940年2月12日出生。）因出現人事不省等癥狀被送往莆田市第一醫院治療，經診斷為右邊額葉出血并破入腦室、蛛網膜下腔出血等。2019年4月13日，莆田市第一醫院對陳瑞瓊行右額葉血腫清除術并去骨瓣減壓術、右額頂葉占位切除術。2019年4月16日至17日，莆田市第一醫院對陳瑞瓊行右額頂葉血腫清除術。2019年6月28日，陳瑞瓊經搶救無效死亡。陳瑞瓊住院期間共計花費醫療費412880.04元，其中醫保報銷304735.54元、自費108144.5元。本案審理過程中，一審法院根據方珍清、方立、方騰的申請依法委托福建正泰司法鑒定中心對以下事項進行鑒定：莆田市第一醫院對陳瑞瓊的診療行為是否存在過錯，診療行為與陳瑞瓊的死亡是否存在因果關系及其參與度比例。福建正泰司法鑒定中心于2020年10月12日出具鑒定意見：莆田市第一醫院對陳瑞瓊的診療行為存在個醫療過錯，該醫療過錯與陳瑞瓊死亡存在一定的因果關系，建議參與度（也即原因力大小）為20-30%。庭審時方珍清、方立、方騰申請福建正泰司法鑒定中心的鑒定人員程叢林出庭作證，鑒定人員就患者是否具備手術指征、手術時間長是否會對患者造成損害、在腫瘤未經病理確診情況下是否可以切除及認定參與度為20%-30%的依據等問題進行了答復。方珍清、方立、方騰支出各項鑒定費用共計13050元（醫療過錯、因果關系、原因力大小鑒定費9500元，病理閱片費1000元，臨床專家會診費2000元，鑒定人員出庭費、差旅費550元） 一審法院認為，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。經鑒定，莆田市第一醫院對方珍清、方立、方騰的診療行為存在過錯，該過錯與方珍清、方立、方騰的損害后果存在因果關系。故莆田市第一醫院應對方珍清、方立、方騰的損失承擔賠償責任。對于方珍清、方立、方騰主張的賠償項目及數額，一審法院分析認定如下：1.方珍清、方立、方騰主張莆田市第一醫院的治療費用108144.5元（醫保已報銷304735.54元），并提供陳瑞瓊診療及花費醫療費相應的證據為據，予以支持；2.方珍清、方立、方騰主張住院伙食補助費50元／天×77天＝3850元，符合規定，予以支持；3.方珍清、方立、方騰主張營養費41288元，符合規定，予以支持；4.方珍清、方立、方騰主張護理費165.78元／天×77天＝12765.06元，符合規定，予以支持；5.方珍清、方立、方騰主張交通費50元／天×77天＝3850元，莆田市第一醫院申請調整為30元／天，予以采納，故該費用應為30元／天×77天＝2310元；6.方珍清、方立、方騰主張死亡賠償金45620元／年×5年＝228100元，符合規定，予以支持；7.方珍清、方立、方騰主張精神損害撫慰金6萬元，符合規定，予以支持；8.方珍清、方立、方騰主張喪葬費38133元，亦符合規定，予以支持。上述認定的各項費用共計494590.56元。《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十二條規定：“鑒定意見可以按照導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關系，表述診療行為或者醫療產品等造成患者損害的原因力大小。”福建正泰司法鑒定中心出具的鑒定意見中認定莆田市第一醫院的過錯參與度為20%-30%，符合上述規定中的“次要原因”的情形，故一審法院酌情確認由莆田市第一醫院承擔30%的責任，即其應支付的費用為494590.56元×30%＝148377.17元。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條、第五十七條，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十二條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規定，判決：一、莆田市第一醫院應于本判決生效之日起十日內賠償方珍清、方立、方騰各項損失共計148377.17元;二、駁回方珍清、方立、方騰的其他訴訟請求。案件受理費2830.7元，減半收取為1415.35元，由方珍清、方立、方騰負擔992.35元,莆田市第一醫院負擔423元；鑒定費用13050元，由方珍清、方立、方騰負擔9135元，由莆田市第一醫院負擔3915元。 本院二審期間，雙方當事人均未向本院提交新證據。經審理查明，雙方當事人對原審查明的事實部分均無異議，本院予以確認。但方珍清、方立、方騰認為出庭接受質詢的鑒定人員程叢林欠缺腦外科的知識，對方珍清、方立、方騰提出的專業問題不能做出合理解釋。本院審查一審庭審筆錄認為，鑒定人員對受害者家屬提出的問題作出了針對性的答復，在方珍清、方立、方騰未能舉證證實鑒定人員接受質詢時作出的答復不符合法醫學學理及本案病程的情形下，應予采納鑒定人員的陳述。 根據雙方的上訴請求、答辯意見以及法庭詢問調查等情況，本案的爭議焦點為：莆田市第一醫院在案涉診療中是否存在過錯及原審酌定的責任比例是否恰當

駁回方珍清、方立、方騰、莆田市第一醫院的上訴，維持原判。 二審案件受理費2830.7元，由方珍清、方立、方騰負擔846元，由莆田市第一醫院負擔1984.7元。 本判決為終審判決

審判長林艷艷 審判員易勝暉 審判員邱園園 二〇二一年三月十一日 書記員劉麗華

2021-05-06