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原告易煒佳訴被告南京市兒童醫院醫療損害責任糾紛一案。本院于2020年5月11日受理后，依法適用簡易程序，于2020年7月10日、2021年3月26日公開開庭進行了審理。原告的法定代理人趙彥群及委托訴訟代理人龔擁軍、被告南京市兒童醫院的委托訴訟代理人王春、蔡輝到庭參加訴訟。本案現已審理終結

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原告向本院提出訴訟請求：1、被告賠償原告醫療費161504.38元（包括康復訓練費）、醫療護具費2700元、護理費117150元（129天×150元／天×2人＋150元／天×523天，上次判決截止日2019年6月3日至2021年3月20日共652天）、住院伙食補助費6450元（129天×50元／天）、交通費8700元（5次×2×2人×435元，兩人去北京五次來回）、住宿費6600元（6個月×1100元，2016年12月6日至2017年5月22日）、后續護理費273750元（365天×150元／天×5年）、殘疾賠償金227092.8元［（24657＋5703）×1.87×4］（現在按一級傷殘計算，原來是三級傷殘，中間相差兩級，所以乘以4）。以上費用合計803947.18元，原告主張被告承擔18%即144710.49元。2、被告賠償原告精神損害撫慰金10000元。3、被告承擔本案的鑒定費及全部訴訟費。 事實與理由：2011年12月22日，原告易海龍因“先天性心臟病，法洛氏四聯癥”在被告南京市兒童醫院行“低溫體外循環下法洛四聯癥矯治術”，因被告的醫療過錯導致原告不可逆損害。2014年6月3日江蘇省醫學會醫療損害鑒定書認定被告存在醫療過錯，原告構成三級傷殘。2015年4月10日南京市中級人民法院終審判決被告承擔18%的賠償責任，賠償5年的后續護理費（2014年6月3日至2019年6月3日）。自2015年4月10日判決后，雖經積極治療康復，原告的神經、智能障礙仍有加重，原告申請對傷殘等級再次鑒定，并要求被告承擔在這期間發生的護理費、醫療費等費用。為維護原告合法權益，故訴至法院，請求判如所請。 被告南京市兒童醫院辯稱，原告的傷殘等級在上一個案件中已經過鑒定，不同意再次鑒定；因被告已支付原告殘疾賠償金、精神損害撫慰金，原告不應重復主張，且原告在定殘后發生的各項費用，被告不應再承擔；后續5年護理費，被告按相應的標準承擔。 經審理查明，2011年12月18日，原告易海龍因“發現心臟雜音5月”入住被告南京市兒童醫院心胸外科，入院診斷:先天性心臟病，法洛氏四聯癥。2011年12月22日，被告為原告全麻下行“低溫體外循環下法洛四聯癥矯治術”，術后轉入ＩＣＵ，予呼吸機輔助呼吸、止血、抗感染、調節血壓、強心、利尿、營養支持等治療。原告生命體征基本趨于平穩后，于2012年1月5日轉回普通病房繼續治療。2012年1月6日被告發現原告左側肢體活動障礙，查頭顱ＣＴ示：右側額顳頂葉低密度灶，右頂葉點狀稍高密度影，右側額顳頂腦外間隙增寬；請神經外科、康復科會診，囑加強功能康復訓練及定期高壓氧治療。2012年2月17日原告轉入被告康復科進行綜合康復治療，后于2012年2月28日出院。 2012年4月19日，原告因“反復左側肢體抽動2月余，咳嗽五天”再次入住被告南京市兒童醫院，入院診斷：癲癇、支氣管炎、腦損傷恢復期、先天性心臟病術后。原告入院后，被告予抗感染、抗病毒、抗癲癇、營養支持等治療。原告病情較前好轉，于2012年5月6日出院。此后，原告分別于2012年5月25日至6月15日、7月11日至7月31日、10月18日至11月9日、12月13日至2013年1月6日入住被告康復科治療。2013年10月28日，原告因癥狀性癲癇復雜部分性發作、右側半球軟化灶、先心病術后入住北京三博腦科醫院。2013年11月28日，該院在全麻下為原告行右側大腦半球離斷術，術后原告恢復良好，于2013年12月17日出院。2013年8月，原告將被告訴至本院，本院受理后，經原告申請，本院委托江蘇省醫學會對被告的醫療行為是否存在過錯、醫療過錯與原告的損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小進行司法鑒定。江蘇省醫學會于2014年6月3日出具的醫療損害鑒定書認為：患兒缺血缺氧性腦部損傷主要考慮與“低溫體外循環術”術后較長時間低血壓、低心排有關，屬于術后并發癥。但醫方對于低血壓未予足夠預見及時糾正，在發生缺血缺氧腦損害后未能及時發現并采取措施，這與腦損害的轉歸及目前的后果存在一定的因果關系?；純耗X部損傷未能及時發現與患兒術后在ＩＣＵ持續應用鎮靜藥有關，而鎮靜藥物的應用在呼吸機輔助呼吸時是必需的，長時間應用呼吸機系患兒術后低心排及多臟器功能障礙所不得不采取的措施。鑒于使用鎮靜藥物客觀上影響了醫方對病情的觀察，故醫方承擔輕微責任?，F患兒神志清楚，語言溝通困難，左側肢體部分肌肉萎縮，功能喪失，左肌力降低，病理征弱陽性，存在明顯殘疾表現。專家意見為：醫方在患兒?。桑茫掌陂g對患兒神志、瞳孔、肢體活動觀察不細致，描述不準確，治療欠規范，與患兒目前損害后果存在一定的因果關系，原因力大小為輕微因素。參照《醫療事故分級標準》患者傷殘等級為三級。本院于2014年12月19日作出（2013）鼓民初字第5193號民事判決書，判決被告對原告的損害后果承擔18%的賠償責任，賠償范圍包括已經發生的醫療費、截至2019年12月1日的護理費、按三級傷殘計算的殘疾賠償金等合計189631.37元，并賠償原告精神損害撫慰金10000元。原告不服該判決，提起上訴，二審法院維持了原判決。 本案審理過程中，原告認為其神經、智能障礙加重，且隨著原告長大，一個人已無法完成護理，申請對傷殘等級及護理依賴鑒定，本院委托南京兩江司法鑒定所對原告的傷殘等級、護理依賴程度和護理人數進行鑒定。南京兩江司法鑒定所接受本院委托后，向本院發函稱，根據規定顱腦損傷后智能及精神障礙評價重新鑒定時應由委托單位委托專項司法精神鑒定，故易煒佳智力障礙、精神障礙、日常生活活動能力等鑒定，需由法院委托專項司法精神病鑒定，待鑒定結束后，將鑒定意見書寄予其后，其再重新啟動鑒定程序。本院遂委托南京腦科醫院司法鑒定所對易煒佳目前的精神功能狀況進行鑒定。該鑒定所于2020年12月30日出具南腦醫司鑒所［2020］精鑒字第579號司法鑒定意見書，載明：被鑒定人易煒佳10個半月時，腦部受到傷害，之后長期頻繁癲癇發作，智力發育受阻，根據相關檢測，心理年齡在3歲以下，社會功能完全喪失，生活完全不能自理，大小便失禁，言語功能喪失，符合《中國精神障礙分類與診斷標準》分類之“70.4極重度精神發育遲滯”的診斷標準。鑒定意見為被鑒定人易煒佳系極重度精神發育遲滯。 南京兩江司法鑒定所后于2021年3月10日出具兩江司鑒所［2021］臨鑒字第38號司法鑒定意見書，分析說明部分載明: （一）傷殘等級 被鑒定人易煒佳于2011年12月22日行“ＴＯＦ矯治術”，術后出現左側肢體癱瘓，同時出現癲癇發作，2012年1月8日行ＣＴ片提示“腦實質缺血缺氧改變，腦外間隙增寬”，予相關對癥治療，于2013年11月28日行右側大腦半球離斷術，術后予抗癲癇、康復訓練等治療?，F其遺留左側肢體偏癱等，本次法醫學查體見其“左上肢肌力近端3＋級、遠端2級，左下肢肌力近端3級、遠端2級”，參照《醫療事故分極標準（試行）》相關規定，其損傷構成三級傷殘。 （二）護理依賴程度 經對被鑒定人易煒佳進食、床上活動、穿衣、修飾、洗澡、床椅轉移、行走、小便始末、大便始末、用廁等日常生活自理能力項目進行評分，總分值在20分以下，依照《人身損害護理依賴程度評定》第4.2.2.3條之規定，其軀體傷殘護理依賴程度為完全護理依賴；經對被鑒定人進食、修飾、更衣、理發、洗澡、剪指甲、整理個人衛生、小便始末、大便始末、外出行走、睡眠、服藥、使用日常生活用具、乘車等日常生活處理能力項目進行評分，總分值在40分以下，依照《人身損害護理依賴程度評定》第5.2.2.3條之規定，其精神障礙護理依賴程度為完全護理依賴。綜上，依照《人身損害護理依賴程度評定》第3.1.5條之規定，其護理依賴程度為完全護理依賴。 （三）護理人數 根據被鑒定人易煒佳的損傷及其傷后愈合、恢復情況，依照法釋［2020］17號《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第八條，綜合評定其護理人數為住院期間二人、出院后一人。 鑒定意見：被鑒定人易煒佳的損傷構成三級傷殘；需要完全護理依賴；護理人數為住院期間二人、出院后一人。 經質證，原告對傷殘等級有異議，認為根據南京腦科醫院司法鑒定所的鑒定意見，易煒佳的智能狀況是極重度精神發育遲滯，即易煒佳是極重度智能障礙，對照《醫療事故分極標準（試行）》相關規定，其損傷構成一級傷殘，南京兩江司法鑒定所僅根據易煒佳的肢體肌力進行肢體定殘不正確，應根據智能狀況進行評殘。被告對鑒定意見沒有異議。 另查，2015年1月9日易煒佳因肺炎伴右下肺不張、癲癇、法洛四聯癥術后入住南京市兒童醫院，2015年1月20日出院，發生醫療費用12434.62元，新型農村合作醫療報銷3581.47元，未報銷8853.15元。2015年5月25日至5月28日、2016年6月12日至6月17日、2017年12月6日至12月11日，易煒佳因手術后隨診檢查入住北京三博腦科醫院，發生醫療費用5150.02元、5409.26元、7410.48元，上述費用由新型農村合作醫療報銷1497.32元，未報銷16472.44元。2018年12月18日易煒佳定制膝踝足矯形器支付2700元。 2016年12月至2017年5月易煒佳在北京馨馨雨露教育有限公司進行語言和肢體康復訓練，支付24500元。2017年9月28日易煒佳在哈哈貝貝科教中心支付康復訓練費用14400元。后易煒佳長期在南京市江寧區海靈特殊兒童康復訓練中心進行康復訓練，分別于2017年12月22日支付7200元，2018年1月1日支付30000元，2020年1月19日支付15000元。上述費用合計91100元。2020年12月15日又支付20000元。 原告向南京腦科醫院支付鑒定費用4203.5元。 上述事實，有（2013）鼓民初字第5193號民事判決書、（2015）寧少民終字第11號民事判決書、南京市兒童醫院出院小結、北京三博腦科醫院病歷、江蘇省醫學會醫療損害鑒定書、新型合作醫療報銷證明、康復訓練費票據、膝踝足矯形器發票、南京腦科醫院司法鑒定所鑒定意見書以及當事人陳述等證據證明

一、被告南京市兒童醫院自本判決生效之日起十日內賠償原告易煒佳各項損失126575元； 二、被告南京市兒童醫院自本判決生效之日起十日內支付原告易煒佳精神損害撫慰金8000元。 二、駁回原告的其他訴訟請求。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 案件受理費1174元減半收取587元（原告已預交），由原告承擔51元，被告承擔536元；鑒定費4203.5元（原告已預交），由原告承擔2101.75元，被告承擔2101.75元。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀并按對方當事人的人數提供副本，上訴于江蘇省南京市中級人民法院

審判員王素平 二〇二一年三月三十一日 書記員石芳

2021-05-01