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原審法院認定：患者張利花，女，1948年7月6日出生，漢族，住杭州市西湖區××鎮××村，系鄭菽敏、鄭建民的母親。張利花因“反復胸痛7年余”于2018年9月7日至省人民醫院診治，當日省人民醫院門診以“冠狀動脈性心臟病”收治入院治療。2018年9月10日，省人民醫院對患者張利花行選擇性冠狀動脈造影術，術中穿刺過程中，張利花突發意識喪失，呼叫不應。經神經內科會診，行頭顱ＣＴ檢查后顯示“左側額頂顳葉及半卵圓區腦出血考慮，局部腦疝形成”。又請神經外科會診后，經與其家屬溝通行顱腦內血腫清除術。術后轉入ＩＣＵ監護治療。2018年10月4日，張利花出現心率下降，繼至出現心跳停止，氧飽和度測不出等癥狀。后張利花家屬考慮預后問題，要求放棄治療，自動出院。當日，張利花在家中死亡。張利花在省人民醫院住院期間共計支出醫療費141676.43元。鄭菽敏、鄭建民于2019年8月27日起訴請求判令省人民醫院賠償醫療費141676.43元、護理費4914元、家屬誤工費4914元、住院伙食補助費1350元、死亡賠償金611720元、喪葬費33216元、交通費10000元、鑒定費36000元、精神損害撫慰金100000元、律師代理費20000元。本案原審審理過程中，原審法院根據鄭菽敏、鄭建民的申請，委托湖北誠實計算機司法鑒定所對張利花的電子病歷進行鑒定，鑒定結論為：省人民醫院保存的關于患者張利花的醫療辦公系統數據（電子病歷）存在有修改、刪除、增加、篡改、偽造行為，該電子病歷不完整、不真實。另查明，鄭菽敏、鄭建民為本案訴訟已支出律師代理費20000元、電子病歷鑒定費36000元。原審法院認為，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。第五十八條規定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。省人民醫院的保存的患者張利花的手寫病歷資料中存在涂改，輸血治療同意書家屬簽名處或由醫院醫務人員簽字，或簽字人身份不明，電子病歷鑒定前后提供的病歷打印件不一致，經湖北誠實計算機司法鑒定所鑒定，省人民醫院保存的電子病歷存在修改、刪除、增加、篡改、偽造行為，該電子病歷不完整、不真實，存在過錯，原審法院依法推定省人民醫院針對患者張利花的診療行為有過錯且最終導致張利花死亡后果的發生，故省人民醫院應對患者張利花死亡后果承擔民事賠償責任。關于患者張利花醫療損害賠償問題：1、對鄭菽敏、鄭建民主張的醫療費、護理費、家屬誤工費、住院伙食補助費，原審法院認為張利花因患冠狀動脈性心臟病在省人民醫院住院27天，雖原審法院推定省人民醫院的診療行為有過錯，但該過錯與張利花患病本身并無因果關系，鄭菽敏、鄭建民亦未舉證證明醫療費用存在明顯不合理性，故鄭菽敏、鄭建民的上述請求原審法院不予支持；2、對死亡賠償金，鄭菽敏、鄭建民主張611720元，按浙江省2019年城鎮居民人均可支配收入60182元計算，應為601820元，超過部分原審法院不予支持；3、喪葬費，鄭菽敏、鄭建民主張33216元，未超過標準，原審法院予以支持；4、交通費，鄭菽敏、鄭建民主張10000元，原審法院根據張利花出院回家后即死亡的情況，原審法院酌定支持500元；5、鑒定費，鄭菽敏、鄭建民主張36000元具有事實依據，且省人民醫院存在修改、刪除、增加、篡改、偽造電子病歷的行為，原審法院予以支持；6、精神損害撫慰金，鄭菽敏、鄭建民主張100000元，患者張利花的死亡后果給鄭菽敏、鄭建民等親屬造成一定的精神痛苦，原審法院酌定支持50000元，超過部分原審法院不予支持；7、律師代理費，鄭菽敏、鄭建民主張20000元，該費用并非必要的費用，且無約定，原審法院不予支持。綜上各項，原審法院確定鄭菽敏、鄭建民因張利花治療死亡所產生的賠償損失合計為721536元。綜上，依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條、第五十八條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條至第二十四條、第二十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決：一、浙江省人民醫院于判決生效后十日內賠償給鄭菽敏、鄭建民死亡賠償金、喪葬費、交通費、鑒定費、精神損害撫慰金等合計721536元；二、駁回鄭菽敏、鄭建民的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5219元（鄭菽敏、鄭建民預交65795元），由鄭菽敏、鄭建民負擔1211元，由浙江省人民醫院負擔4008元。宣判后，省人民醫院不服，向本院提起上訴稱：一、上訴人系嚴格按照《電子病歷應用管理規范（試行）》的規定及《病歷書寫基本規范》對病歷進行正常完善，所有修改內容均符合診療的客觀事實，不存在偽造、篡改病歷的行為，一審判決認定事實錯誤。在一審審理過程中，因兩被上訴人對案涉病歷真實性提出異議，經委托湖北誠實計算機司法鑒定所對電子病歷是否經過偽造、篡改進行鑒定，該鑒定機構于2020年3月25日作出鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》，其鑒定結論為：上訴人保存的電子病歷存在修改、刪除、增加、篡改、偽造行為，該電子病歷不完整、不真實。該《司法鑒定意見書》為一審法院判令上訴人承擔賠償責任的主要依據。但上訴人認為，該《司法鑒定意見書》鑒定程序嚴重違法，鑒定結論明顯依據不足并且錯誤，不能予以采信，理由如下：（一）上訴人與被上訴人均未在場見證鑒定機構現場提取鑒定材料的全部過程，被上訴人鄭建民也對本次取樣內容有異議，認為不能作為檢材，鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》鑒定程序嚴重違法。2019年12月26日，湖北誠實計算機司法鑒定所指派成俊、伍紅華兩位鑒定專家前往上訴人處提取鑒定材料。在提取鑒定材料的過程中，兩人多次表現出著急與不耐煩，表示他們要趕火車，并告知如果超過趕火車的時間，那么即便沒有提取完畢也將終止提取。在提取患者張利花的電子病歷資料的過程中，被上訴人鄭建民多次對提取內容產生質疑，但兩位鑒定專家未采納其意見。同時，為了加快提取速度，在電子病歷資料尚未提取完成的情況下，兩位鑒定專家又以要趕火車為由，要求上訴人的代理人與被上訴人鄭建民帶伍紅華前往心內科提取張利花2018年9月10日在ＤＳＡ手術造影透視視頻錄像資料，而成俊獨自一人在上訴人信息科提取張利花的電子病歷資料。至上訴人代理人與被上訴人鄭建民回到信息科時，成俊稱已經完成電子病歷資料的提取，并要求上訴人代理人與被上訴人鄭建民在《鑒定、取證及調查記錄》上簽字確認見證了提取病歷數據后便匆匆離開了。而事實上，上訴人代理人與被上訴人鄭建民都沒有親眼見證提取張利花電子病歷的完整過程，只是為了配合鑒定順利進行而簽了字。根據《司法鑒定程序通則》第24條之規定“經委托人同意，司法鑒定機構可以派員到現場提取鑒定材料。現場提取鑒定材料應當由不少于二名司法鑒定機構的工作人員進行，其中至少一名應為該鑒定事項的司法鑒定人?，F場提取鑒定材料時，應當有委托人指派或者委托的人員在場見證并在提取記錄上簽名?！庇纱丝梢姡撹b定機構現場提取鑒定材料的程序嚴重違法。同時，被上訴人鄭建民于2020年1月10日通過“浙江移動微法院”上傳了《關于電子病歷檢材的說明》，也明確載明……硬把我支開去采集ＰＡＣＡ數據。等我回來后，又急忙讓我簽字”等細節，該說法與上訴人所述一致，也可以證明其未在場見證提取病歷的過程。同時，在被上訴人鄭建民提交的《關于電子病歷檢材的說明》中，其也明確表示：認為本次提取的電子病歷不具備真實性，不能作為鑒定的最終檢材。在雙方當事人未現場見證提取鑒定材料的過程，同時一方又對鑒定材料有異議的情況下，鑒定機構仍然以此為檢材進行鑒定是明顯的程序違法，得出的鑒定結論也必然是錯誤的，不能予以采信。（二）鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》的鑒定結論明顯依據不足并且錯誤。1.該鑒定意見不符合《數據庫數據真實性鑒定規范》之“客觀描述”要求，不能予以采信。數據庫數據真實性鑒定應當符合司法部頒布的ＳＦ／ＺＪＤ0400001-2014《電子數據司法鑒定通用實施規范》、ＳＦ／ＺＪＤ0402002-2015《數據庫數據真實性鑒定規范》。鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》也載明其鑒定方法為上述兩個規范，且在該鑒定機構于2020年4月22日向原審法院作出的《異議回復函》中，再次明確本次鑒定是遵守《數據庫數據真實性鑒定規范》的。根據《數據庫數據真實性鑒定規范》第6條之規定，“鑒定意見是對數據庫中的數據是否經過修改及修改情況進行客觀描述”。因“修改”屬于中性詞，而“偽造”、“篡改”屬于貶義詞，帶有明顯的主觀評價。故根據《數據庫數據真實性鑒定規范》，鑒定意見不應當對修改及修改情況是否屬于偽造、篡改進行主觀評價。而依照該《司法鑒定意見書》，所有關于“偽造”、“篡改”、“重大修改”的判斷，均屬于鑒定機構進行客觀描述即“部分病歷存在修改的情況”之后，又通過漏洞百出的邏輯推理作出的判斷，明顯屬于主觀評價，完全不符合《數據庫數據真實性鑒定規范》對于鑒定意見的規范性要求。同時，根據《電子數據司法鑒定通用實施規范》第“6.4鑒定方法”之規定“因優先使用以國家標準、行業標準或地方標準發布的發放。當沒有以國家、行業、地方標準發布的方法時，可根據具體鑒定要求，參照權威組織、有關科學書籍、期刊公布的方法時，可根據具體鑒定要求，參照權威組織、有關科學書籍、期刊公布的方法，自行設計制定適用的鑒定方法。自行制定的鑒定方法，在使用前應通過司法主管部門組織的專家確認?！庇纱丝梢姡稊祿鞌祿鎸嵭澡b定規范》作為行業標準，應當優先使用。雖然案涉《司法鑒定意見書》載明其鑒定方法為《數據庫數據真實性鑒定規范》，但從本次鑒定報告的內容和結論來看，該鑒定結果顯然沒有使用該規范，其實際鑒定方法是自行設計制定的，而其也未在《司法鑒定意見書》及《異議回復函》中就自行制定的鑒定方法已通過司法主管部門組織的專家確認進行解釋說明并提供證明材料。故案涉鑒定意見不能予以采信。其次，該鑒定機構在《異議回復函》中認為，因被上訴人委托事項為“對數據是否被篡改、偽造”進行鑒定，故作出“篡改”、“偽造”的評價是符合委托要求和法律規定的，這明顯與《數據庫數據真實性鑒定規范》對于鑒定意見的“客觀描述”要求不符。鑒定機構在明知道《數據庫數據真實性鑒定規范》的情況下，應當向被上訴人進行釋明，即鑒定結論只能是病歷是否被修改，而無法判斷是否偽造、篡改。如被上訴人繼續堅持原來的鑒定事項，則不應當接受委托。這才是正確的做法。2、該鑒定機構僅為電子數據鑒定機構，而判斷病歷是否偽造、篡改需具備專業醫學知識并取得相關醫學鑒定資質，該鑒定機構完全不具備相關醫學知識、醫學鑒定資質及鑒定能力根據湖北省司法廳向湖北誠實計算機司法鑒定所頒發的《司法鑒定許可證》，其業務范圍為電子數據。同時，根據湖北省司法廳向成俊、伍紅華兩位鑒定專家頒發的《司法鑒定人執業證》，兩人的執業范圍為電子數據。然而判斷病歷是否經過偽造、篡改涉及醫學鑒定范疇，需具備專業醫學知識及醫學鑒定資質，湖北誠實計算機司法鑒定所作為電子數據鑒定機構，兩位鑒定專家作為計算機領域的專家，顯然是不具備相關專業知識和鑒定能力的，在一審過程中也從未向上訴人出具過任何醫學鑒定資質。作為電子數據鑒定機構，其鑒定結論應當只能是原始電子病歷的形成時間、修改時間、修改內容等，而不應該也沒有能力對這一修改是否屬于篡改、偽造作出判斷。從文義理解，“篡改”是指通過作偽的手段改動原文或歪曲原意，“偽造”是指造假以欺騙別人，兩者都是無中生有，明顯是欺騙性質。“修改”的概念應當大于“篡改”“偽造”，其內涵除“篡改”、“偽造”之外還包括但不限于建立在事實基礎之上的正常更改、刪除和完善。那么對于病歷的修改來講，同樣包括篡改、偽造以及在事實基礎之上對于病歷的合理修改、精簡與完善。上訴人認為，判斷病歷尤其是電子病歷是否經過篡改、偽造是個非?？茖W及復雜的過程，不僅需要具備電子數據專業知識，更需要具備專業的醫學知識以及對患者病情、病史的深入了解，還需要詢問醫患雙方的意見，看醫療機構對于病歷的修改是否能夠作出合理解釋并拿出相應證據，必須要在這些基礎上才能作出綜合判斷。同時鑒于醫學領域的專業性，這一判斷也只能由專業的醫療鑒定機構作出。反之，如果沒有電子數據鑒定機構在前期就電子病歷是否進行過修改、修改時間及具體修改內容作出判斷，那么醫療鑒定機構也不具備判斷電子病歷是否經過篡改、偽造的基礎與條件。因此判斷電子病歷是否經過篡改、偽造，理論上需要電子數據鑒定機構和醫療鑒定機構的共同參與才能得出科學、正確的結論。另外，關于電子病歷是否完整的問題，只涉及專業醫療知識，只能由專業的醫療鑒定機構直接作出判斷，電子數據鑒定機構無權鑒定也不具備鑒定能力。經上訴人組織相關專家審閱該《司法鑒定意見書》，可以判斷該鑒定機構根本不具備相應的醫學知識。理由如下：第一，在“3.3多條病程記錄有修改行為”的“3.3.1術前小結”中，該鑒定機構認為上訴人將“泰嘉抗血小板”改成了“氣比格雷抗血小板”，事實上“泰嘉”與“氯比格雷”就是同一種藥，只是一個是商品名，一個是化學名。第二，在“3.3.10疑難危重病例討論記錄”中，該鑒定機構認為上訴人將“抗凝藥”改為“抗栓藥”屬于實質性改變，但從大范圍上來講，這兩種藥物所起的作用是類似的。抗凝藥是通過抗凝血來防止血栓形成。從本質上講，抗凝藥屬于抗栓藥。第三，在“3.3.12查房病程記錄”中，鑒定機構認為上訴人將“邦達”改為“特治星”，屬于對藥品名稱進行修改，屬于篡改，但實際上“邦達”和“特治星”的藥品成分是一樣的，只是一個是國產，一個是進口。該鑒定機構在完全不具備專業醫學知識的情況下，又沒有征詢上訴人的意見，也沒有給上訴人合理解釋的機會，就徑直越過其電子數據鑒定的業務范圍，作出“上訴人存在篡改、偽造病歷的行為”明顯是依據不足的，結論明顯錯誤，嚴重誤導法院裁判。3、上訴人存在修改病歷的行為，但所有修改內容均符合診療的客觀事實，屬于根據病歷書寫規范對病歷的正常完善，不存在偽造、篡改病歷及重大修改的行為，該《司法鑒定意見書》的鑒定結論與客觀事實不符，明顯錯誤。經上訴人組織相關專家審閱該《司法鑒定意見書》，認為上訴人存在修改病歷的行為，但所有修改均循序客觀、真實、完整、規范原則，對于其提出的全部問題，上訴人在一審中發表了充分的質證意見并提交了書面質證意見，但一審判決不僅未采納，甚至在判決書中只字未提，現上訴人再次就鑒定機構提出的問題一一回復如下：（1）關于“3.1電子病歷的病程時間可任意修改?！痹搩蓷l危急值報告處理記錄的內容是完全真實的，實際是由醫生于2018年9月19日17時左右記錄，但因醫生在記錄時回想起實際獲得檢查結果的時間分別為2018年9月19日10時12分左右、2018年9月19日14時05分左右，根據危急值管理制度，故將病程時間改為實際獲得檢查結果的時間即2018年9月19日10時12分、2018年9月19日14時05分。（2）關于“3.2病程記錄有偽造行為”。2018年9月11日8點42分及2018年9月11日11點36分輸入的兩條病程記錄內容是客觀真實的，真實反映了患者張利花的手術過程。因當時是在深夜緊急搶救，醫生第二天回想起需要對手術中的關鍵細節進行補充記錄，以便對病程記錄予以完善，就如實進行了補記，依據來源于當時記錄的搶救記錄。同時將病程時間改為前天晚上即2018年9月10日20點40分、2018年9月10日21點15分，該兩個時間點實際發生了該兩條病程記錄記載的情形。對于時間的修改是為保持病程記錄的連續性與客觀性。關于2018年9月11日8點42分病程記錄中記載“未用肝素”，而在費用匯總清單中有3支肝素鈉的情況，因根據診療常規，行冠脈造影之前需要將肝素提前打開做準備，后來因張利花在穿刺過程中就突發昏迷，實際未作冠脈造影，肝素也未使用。但因肝素已打開，已無法退藥，所以費用匯總清單中有記錄。鑒定機構以“肝素的使用表述自相矛盾，就認定病程記錄不真實，屬后期偽造”是完全與事實不符的。關于護理記錄表記載“請假時間為2018年9月7日11點30分至2018年9月10日8點30分”，而2018年9月10日9點26分、2018年9月10日9點33分錄入兩條查房記錄，并分別將時間修改為“2018年9月8日12點13分、2018年9月9日9點26分”的問題，因2018年9月8日、2018年9月9日是雙休日，醫生沒有上班，事實上無法通過電子病歷系統書寫查房記錄。同時，2018年9月8日、2018年9月9日這兩天，根據醫院管理規定，原則上是不允許患者請假外出的，但患者經醫生與護士勸阻仍然執意外出，故只能在患者外出期間對患者進行電話聯系，進行術前宣教并詢問患者這兩天的身體狀況，患者也回復“我現在感覺都好的?！鄙鲜鲭娫捖撓档膬热菁盎颊叩幕貜驮谧o理記錄中都有記錄。醫生于2019年9月10日即周一上班后，根據電話聯系的情況，錄入了兩天的查房記錄，并把病程時間修改為2018年9月8日12點13分、2018年9月9日9點26分。同時，從2018年9月10日9：26分插入的查房記錄內容來看，實際上沒有體現任何有關于查房的內容，均是對于患者病情的分析和患者請假之前的檢查報告情況，檢查報告均有據可查。同時，從2018年9月10日9：33分插入的查房記錄內容來看，記載的“患者無胸悶胸痛氣急，無頭暈頭痛，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，神志清，精神可，眼……”，查體情況是根據2018年9月9日護士對于患者的電話詢問進行的記錄，與患者這兩天的身體狀況是完全相符的。而此條查房記錄的其他內容也均是患者請假之前的檢查報告情況及病情分析，沒有任何偽造之處。同時，根據病程記錄記載，上訴人醫生于2018年9月10日16：58分即手術前幾個小時又對患者進行了身體檢查，患者身體狀況仍然是無異樣。鑒定機構僅僅通過比對護理記錄和查房記錄的時間，發現存在不一致的情況，而對護理記錄中的電話聯系情況視而不見，也未考慮醫生休息日的情況進行綜合判斷，就直接認定2018年9月8日12點13分、2018年9月9日9點26分的兩條查房記錄是偽造的，這種鑒定方法是極不嚴謹、科學的，鑒定結論也是錯誤的。（3）關于“3.3多條病程記錄有修改行為”。對于“3.3.1術前小結”的確進行了修改，但這是對于病歷的正常精簡、完善，且內容均符合客觀事實。該鑒定機構認為上訴人將“泰嘉抗血小板”改成了“氯比格雷抗血小板”，事實上“泰嘉”與“氯比格雷”就是同一種藥，只是一個是商品名，一個是化學名。同時，修改時又增加了“術中給予肝素針抗凝治療”，這恰恰可以證明病程記錄的真實性，如上訴人偽造、篡改病歷，應當將這句話刪除才對，否則是對上訴人不利的。同時，本次修改的時間本身就是發生在手術之前。對于“3.3.2入院記錄”的確進行了修改，但這是對于病歷的正常精簡、完善，且內容均符合客觀事實。本次修改主要刪除部分5年前第一次冠脈ＣＴＡ報告的具體內容并加以概括。因該報告已時隔5年，對于本次診斷的參考作用不大，故對具體內容進行部分刪除并加以概括，屬于精簡。同時又增加了近期第二次冠脈ＣＴＡ報告的具體內容，屬于對入院記錄的完善，不存在偽造的情況，也不屬于重大改變，事實上也不可能偽造與重大改變，因為兩次冠脈ＣＴＡ均有報告可查，病歷的修改完全是建立在報告基礎之上，是客觀存在的結果。鑒定機構以“與修改前的內容相比，在患者病情診斷內容上有重大改變，修改的時間間隔較長，修改時間點也很特殊，故綜合判斷上述行為屬于篡改”完全屬于在不具備醫學知識又不了解患者過往病史的情況下，僅憑“修改時間在患者出現危急情況之后的2小時”而進行主觀猜測，完全沒有事實根據，鑒定結論是完全錯誤的。對于“3.3.3轉科記錄”的修改是客觀存在的，內容是增加了“頸動脈硬化”、“甲狀腺結節”、“肝囊腫”3種疾病的診斷。這一修改是出于病歷完整性的考慮，該3種疾病的是客觀存在的。同時增加這3種疾病的診斷與患者的后面的病情變化完全沒有關系。對于“3.3.4接科記錄”的修改是存在的，修改內容均是客觀真實的。經上訴人專家組討論認為，所有修改都是正常的病歷完善行為，并且沒有重大的或者實質性的改變。鑒定機構認為上訴人對心率、呼吸、血壓等重要數據進行了修改，事實上對于以上數據的檢測是動態的，取值的時間點不同，數據也必然不同。鑒定機構判斷“修改后的內容與修改前相比有重大改變”說明其明顯不具備醫學知識，根本看不懂病歷。同時又以修改的時間點及修改次數作為判斷依據，認定屬于實質性篡改完全是其主觀猜測，根本站不住腳。對于“3.3.5病程記錄”的修改是存在的，刪除的內容是ＣＴ結果，該結果是客觀存在的，可以查ＣＴ報告。增加的內容也是客觀事實。本次修改屬于正常的病歷完善。對于“3.3.6病程記錄”的修改是存在的，刪除的內容在2018年9月14日13點46分的病程記錄中已有記載，屬于重復內容，故予以刪除，增加的內容即給予患者氨基酸＋中長鏈脂肪乳也是客觀事實。經查長期醫囑單，2018年9月15日確實對患者執行了復方氨基酸＋中長鏈脂肪乳。根據鑒定意見，上訴人從未對長期醫囑單進行過任何修改。本次修改屬于正常的病歷完善。上訴人已在一審中提供了該長期醫囑單作為補充證據，一審法院也對形式真實性予以確認。對于“3.3.7查房病程記錄”的修改是存在的，修改內容均是客觀事實，也沒有實質性改變。對于查房分析中“2018年9月11日經查床旁胸片：兩肺野紋理增多....”增加這一內容是因根據上訴人抗生素管理規定，使用抗生素必須有相應理由。另外，對于將“替考拉寧”修改為邦達針［哌拉西林／他唑巴坦］是發現筆誤而進行糾正。經查長期醫囑單，2018年9月16日確實實際使用藥物為邦達針［哌拉西林／他唑巴坦］。且經本次鑒定，上訴人從未對長期醫囑單、臨時醫囑單進行過任何修改。這幾次修改屬于正常的病歷完善。上訴人已在一審中提供了該長期醫囑單作為補充證據，一審法院也對形式真實性子以確認。對于“3.3.8病情處置記錄”的修改是存在的，修改內容是增加了藥物的使用效果并告知家屬，均為客觀事實，屬于正常的病歷完善。對于“3.3.9全院大會診”的修改是存在的，修改內容包括個別參加會診人員姓名，因當時記錄人并不完全知道個人參加會診人員姓名，事后知道就進行了更正。另外并無重大修改，修改內容也是符合客觀事實。這幾次修改都屬于正常的病歷完善。對于“3.3.10疑難危重病例討論記錄”的修改是存在的，修改內容是將“抗凝藥”改為“抗栓藥”，從大范圍上來講，這兩種藥物所起的作用是類似的?？鼓幨峭ㄟ^抗凝血來防止血栓形成。從本質上講，抗凝藥屬于抗栓藥。鑒定機構認為將“抗凝藥”改為“抗栓藥”屬于實質性改變，這充分說明其明顯不具備專業醫學知識。同時又以修改時間跨度大為由，判斷屬于篡改行為，完全是沒有根據的主觀猜測，結論完全是站不住腳的。對于“3.3.11危急值處置病程記錄”的修改是存在的，增加內容即暫給予復方氯化鈉針＋氯化鉀針靜脈滴注是客觀事實。經查臨時醫囑單，2018年9月24日醫生確實開了復方氯化鈉針＋氯化鉀針并且執行了藥物。這份鑒定報告顯示，上訴人未對臨時醫囑單進行過任何修改。本次修改內容屬于對病歷的正常完善。對于“3.3.12查房病程記錄”的修改是存在的，上訴人將“邦達”改為“特治星”，實際上“邦達”和“特治星”的藥品成分是一樣的，只是一個是國產，一個是進口，沒有實質區別。同時又增加了對特治星的用法用量。經查2019年9月21日的查房記錄，已明確記載了更換藥物的原因，即因醫院藥房藥品品規更換，將邦達針［哌拉西林／他唑巴坦］改用為［特治星哌拉西林／他唑巴坦］治療。另外，上訴人將“提示抗感染治療有效”修改為“根據細菌學培養，目前藥敏結果敏感”，在醫學上“有效”與“敏感”是同一意思，只是用“敏感”一詞更為精準。除此之外也沒有其他重大或實質性修改，所有修改均是建立在客觀事實上的病歷完善。鑒定機構認定上訴人對藥品名稱及用藥劑量進行修改，充分說明其明顯不具備專業醫學知識。同時又以修改時間均在查房2天之后，判斷屬于篡改，又是完全沒有根據的主觀猜測，鑒定結論也完全是錯誤的。對于“3.3.13查房記錄”的修改是存在的，修改內容是將“神志不清”修改為“昏迷”，實際上兩者是同一意思，只是用昏迷更為精準。另外，對“他唑巴坦”的用法進行了刪除，屬于對查房記錄的精簡，因醫囑中有該藥物的用法，且上訴人未對醫囑進行修改。本次修改屬于對病歷的正常完善。對于“3.3.14查房記錄”的修改是存在的，修改內容為增加了輔助檢查報告以及家屬告知，增加內容均為客觀事實，屬于對病歷的正常完善。（4）關于“輸血記錄有偽造和篡改行為”。經核查，患者確實在2018年9月15日、2018年9月22日進行過兩次輸血，實際記錄時間為2018年9月18日、2019年9月25日。因實際輸血時間分別為2018年9月15日、2018年9月22日，故在記錄時將時間改為實際輸血時間，這是符合客觀事實的。上訴人已于2019年4月26日向一審法院及被上訴人提供了張利花的電子病歷打印件，其中已包含2019年9月22日的血液出庫報告單，該血液出庫報告單記載的血量3Ｕ與輸血記錄中標示的血量3Ｕ是完全一致的，被上訴人的代理人當庭簽收了該份病歷。另外，關于輸血前的血常規、生命體征以及輸血后的生命體征等均有監測數據可查，均是客觀事實。鑒定機構以“2018年9月22日血液出庫報告單顯示的出庫血液量與第二次輸血記錄中標示的3Ｕ不一致，而這次的輸血記錄是在3天后補寫的”為由，認為第二次輸血記錄有篡改行為，完全是其不負責任的主觀猜測，明顯與事實不符。另外，該鑒定機構又以“紙質病歷中沒有2018年9月15日第一次輸血的血液出庫報告單，而輸血記錄是3天后補寫的”為由，認定第一次輸血記錄是偽造的，該鑒定結論也是錯誤的。上訴人在收到鑒定報告后向一審中提供了2018年9月15日的血液出庫報告單，而且該報告單的出庫血液量與申請數量是一致的，均為4Ｕ，可以證實2018年9月15日的輸血行為是真實存在的，輸血記錄也是客觀的。事實上，上訴人已于2019年4月26日向一審法院及被上訴人提供了患者張利花的電子病歷打印件，該病歷中也已包含2018年9月15日的血液出庫報告單，被上訴人的代理人當庭簽收了該份病歷。（5）關于“ＤＳＡ手術造影透視視頻錄像的鑒定”。因患者張利花在2019年9月10日在導管室行右側橈動脈穿刺過程中，突發意識喪失，沒有進行冠脈造影，所以沒有ＤＳＡ手術造影透視視頻。另外，該手術室也未裝有監控。上訴人已先后兩次就該手術室是否裝有監控問題提供了情況說明。（6）關于“部分醫囑的內容不完整”。經核實，護士僅對執行藥物進行簽名，對于“Ｘ線”、“Ｂ超”、“心電圈”等檢查類的，因不是其操作的所以不需要簽名。另外，對于2018年9月10日21點18分開始，護士沒有對部分藥物的執行進行簽名，據了解，患者病危后由急診科緊急搶救，但因為當時患者尚屬心內科，藥物也是由心內科醫生開的，實際由急診科護士臨時執行，此時急診科護士沒有簽名權限。（三）《電子病歷應用管理規范（試行）》允許上訴人醫生對病歷進行修改，同時案涉電子病歷的修改時間也符合《電子病歷應用管理規范（試行》的時限要求根據《電子病歷應用管理規范（試行）》第16條之規定：“電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別，保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。”該條說明醫生是可以在醫療機構授予的修改權限范圍內，本著客觀、真實、準確、完整、規范的原則，對病歷進行修改。同時，《電子病歷應用管理規范（試行）》第17條規定：“電子病歷應當設置歸檔狀態，醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。”根據該條規定，醫生最晚在患者出院前均可對病歷進行修改而無需征得醫務部門同意?；颊邚埨▽嶋H出院時間為2018年10月4日，而根據《司法鑒定意見書》，醫生最后一次修改時間是2018年9月27日10點43分，是在《電子病歷應用管理規范（試行）》規定的修改時限范圍內。二、一審法院不同意將本案移送醫療損害鑒定機構進行醫療損害鑒定，剝奪了上訴人的訴權，明顯程序違法無論從程序上還是實體上，鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》都明顯是一份漏洞百出、極不科學的鑒定報告。兩位計算機領域的專家，在既不具備醫學知識，又不了解本案患者病史、病情的情況下，無法能夠判斷病歷的真偽。即便是不具備法律常識的人也無法信服，一審法院又如何能夠來信。何況上訴人在收到鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》后，發表了充分的質證意見，對于鑒定報告中提出的所有問題均進行了合理解釋并提供了證據，足以推翻該《司法鑒定意見書》。在鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》明顯不能予以采信，而一審法院在不具備判別本案醫療過錯的醫學知識的情況下，應當就本案移送醫學鑒定機構進行醫療損害鑒定，明確上訴人對于本案患者診療過程中的過錯及責任劃分問題，從而進行裁判。如果鑒定機構認為沒有雙方一致認可的病歷而拒絕受理，上訴人認為一審法院應當向鑒定機構明確用目前的病歷進行鑒定，因為鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》是根本站不住腳的，上訴人所有對于病歷的修改內容均符合診療的客觀事實。上訴人同意將鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》作為檢材也一并提交醫療損害鑒定機構。上訴人認為，一審法院不同意將本案移送醫療損害鑒定機構進行醫療損害鑒定，無法明確上訴人的過錯及責任問題，也剝奪了上訴人的訴權，系明顯的程序違法。三、鑒于上訴人不存在偽造、篡改病歷行為，故不能適用《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條之規定推定上訴人有過錯，一審判決適用法律錯誤。一審法院判令上訴人承擔賠償責任的主要依據為《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”在本案中，上訴人既沒有違反法律法規定的診療規定，同時在一審中法院及被上訴人多次要求上訴人提供病歷，上訴人均予以積極配合，不存在隱匿或者拒絕提供病歷的情況，更沒有偽造、篡改或者銷毀病歷的行為。因此，上訴人不存在《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定的推定醫療過錯的任何一種情形。一審法院在未查明事實的情況下，徑直采納鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》，導致事實認定錯誤，而事實認定錯誤最終導致適用法律錯誤。綜上，上訴人請求撤銷原審判決，改判上訴人不承擔賠償責任。被上訴人鄭菽敏、鄭建民答辯稱：一、上訴人稱：鄂誠實［2019Ｊ電子鑒第142號《司法鑒定意見書》鑒定程序違法，理由不成立。1、本案中關于鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》由上訴人及被上訴人共同確認，共同同意申請經法院委托的合法司法鑒定機構出具，一審法院公開開庭質證，確認三性，程序合法。2、上訴人在一審中申請了鑒定人出庭質詢及要求重新進行電子病歷司法鑒定申請，在2020年5月6日庭審質證鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》時，上訴人當庭提出要求放棄鑒定人出庭質詢的申請。法官當庭確認三性，駁回其要求重新進行電子病歷司法鑒定申請。當庭上訴人及被上訴人都未對《司法鑒定意見書》鑒定意見提出異議。上訴人當庭還要求及同意用鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》鑒定意見，作為檢材送醫學司法鑒定。本次上訴狀中又再次確認同意用鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》鑒定意見作為檢材。以上證據充分說明上訴人對湖北誠實司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》的鑒定意見，是沒有異議的。3、湖北誠實計算機司法鑒定所在2020年4月22日回復函中：在收到下城區人民法院轉來的浙江省人民醫院的《重新鑒定申請書》及浙江省人民醫院寄來的《糾正鄂誠實［2019］電子鑒第142號《司法鑒定意見書》錯誤的報告?，F就醫院提出的異議回復如下中第2條答復，在提取電子病歷資料的過程中，鑒定人成俊本人全程一直都坐在電腦前面，沒有中途離場，并且全程都有醫院信息科的工作人員在旁邊監督，可以調取醫院信息科的視頻查看。成俊和伍紅華早就有任務分工，成俊負責提取電子病歷資料，伍紅華負責調取手術視頻資料。鑒定人、醫院、患者家屬三方原商定于2019年12月26日上午9：00開始取證，但是由于醫院的違約，一直拖到當天下午的14：15分開始取證，在等待的這個時間段中，鑒定人成俊和伍紅華的確催促過申請人，希望醫院配合取證，不要拖延時間，但是沒有說過“如果超過趕火車的時間，那么即使沒有提取完畢，也將終止提取”這樣的話，更沒有以此要挾申請人。醫院的故意拖延行為，雖然造成鑒定人成俊和伍紅華購買火車票退票的事實，但二個鑒定人并沒有因此影響取證。在取證過程中，履行的全部手續均合理合法，提取的資料是直接從醫院電子病歷系統中拷貝出來的，是真實的原始材料，無任何修改。并且在提取完成后，讓醫院代表與患者家屬在提取記錄表（鑒定報告圖13所示）簽字。提取的數據文件當面計算哈希值，同時雙方也在打印后讓醫院代表與患者家屬在打印出來的哈希值表上簽字，如鑒定報告的圖11、圖12所示。從而固定了電子證據，簽字就代表雙方對提取過程和取證內容的認可，具有法律效力，因此醫院的主張不成立。4、上訴人用鄭建民于2020年1月10日上傳的《關于電子病歷檢材的說明》作為證據，證明鄭建民本人也同意其所述，鄭建民在一審庭審已作說明，鄭建民再次重申是上訴人故意曲解鄭建民的意思，鄭建民不同意上訴人所述。二、上訴人稱存在修改病歷的行為，但所有修改內容均符合診療客觀事實，根據病歷書寫規范對病歷的正常完善，不存在偽造、篡改病歷及重大修改的行為，該《司法鑒定意見書》的鑒定結論與客觀事實不符，明顯錯誤。上訴人的理由不成立。1.鑒定報告指出林敬陽和王海清醫師的兩條查房記錄屬于偽造。病歷書寫是通過醫務人員問診、查體、診斷、治療等醫療活動，形成醫療活動記錄的行為，有醫療活動才有醫療記錄，查房是醫生對住在病房的患者的病情進行檢查的過程。護理記錄清楚地表明9月8號和9月9號患者并不在醫院，上訴人提交的上訴狀中也寫有“2018年9月8號，2018年9月9號是雙休日，醫生沒有上班”，患者不在醫院，醫生又沒有上班，查房活動是不可能實施的，所以就不應該有查房記錄，但病歷中卻出現了這兩天的查房記錄，這屬于無中生有，無中生有的東西就是偽造。上訴方主張：護士在患者外出后與患者有過電話聯系和記錄，然后周一上班的時候醫生根據電話聯系的情況書寫了兩條查房記錄。護士只是與患者張利花進行了簡單的術前宣教，不涉及查房內容，患者也只是回了一句“我現在感覺都好的”，醫生在周一上班的時候就根據這些護士記錄來撰寫查房記錄，經對比，這兩種記錄的內容沒有任何交集，因此醫院的主張不成立。而且這種不是根據醫生真實的查房活動來撰寫查房記錄的行為嚴重違反了《電子病歷應用管理規范（試行）》第12條的規定：病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。另外，9月9日的查房記錄中有“今日查房，患者無胸悶胸痛氣急，無頭暈頭痛，無畏寒發熱，無惡心嘔吐。查體：神志清，精神可，眼不突，口唇無紫純，頸靜脈無怒張，甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性哆音，心界不大，心律齊，心音有力，未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區無叩痛，雙下肢無浮腫”，這種內容只有醫生對患者進行當面檢查才能得出，但實際上患者外出不在病房，而醫生在周末休假，這種檢查是不可能發生的，因此上述檢查內容屬于偽造是鐵證如山。2.鑒定報告指出“入院記錄”有篡改行為。上訴人在一審提交的“重新鑒定申請書”及二審上訴狀中承認入院記錄有修改行為，主要是修改了患者5年前的舊冠脈ＣＴＡ報告，增加了新的冠脈ＣＴＡ的內容，并認為那只是病歷的正常精簡與完善，同時承認舊的ＣＴＡ報告“對本次診斷的參考作用不大”。但鑒定報告指出本次修改是在患者入院3天之后做出的，而且是在患者發生病危后2小時左右，根據《病歷書寫基本規范》第17條規定，入院記錄應在患者入院后24小時內完成，本次修改已大大超過了時限，屬嚴重違規行為。同時，入院記錄的核心內容有大量修改，也違反了《電子病歷應用管理規范（試行）》第12條的規定：病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則?！恫v書寫基本規范》第四條對入院記錄的內容有嚴格而廣泛的要求，它應當正確地反映患者所患疾病的全貌，為醫師設計合理的治療方案提供可靠的參考，而原始入院記錄記載的是患者5年前的冠脈ＣＴＡ報告內容，院方也承認其參考作用不大，因此原始入院記錄根本沒有真實地反映患者當前的身體情況，不能對醫師設計和執行手術方案提供有用參考，對患者極為不利。實際上，患者在入院前三天已經做了冠脈ＣＴＡ檢查，原始入院記錄卻沒有及時地把該檢查結果記載下來，而是拖到患者手術病危后才緊急錄入，這是沒有盡到責任，對患者治療有嚴重負面影響。上訴人辯稱修改電子入院記錄是對病歷的精簡和完善，但打印出來的紙質檔入院記錄不會顯示修改痕跡和修改時間，所以反映不了，直到手術之前，醫生掌握的仍然是患者5年前的舊冠脈ＣＴＡ報告的事實。醫生連患者當前的病情狀況都沒有掌握清楚，如何確認病人是否真正需要開展手術，如何能做好手術。鄭建民通過咨詢醫學專家向其提供患者病歷資料、檢查特別是在上訴方醫院內做的5年前冠動脈ＣＴＡ及2018年9月4日冠狀動脈ＣＴＡ檢查的結果讓其對比診斷，醫學專家發現患者病情沒有太大變化，患者通過長期服用波立維等藥物病情沒有加重是相對穩定的。醫學專家還告訴鄭建民“你母親通過繼續或調整藥物治療及加強自身調理，病情是可以控制及好轉”。因此，不是所有的修改都是為了精簡和完善病歷，有的修改是為了掩蓋真相和醫生的失職行為。因此，“入院記錄”的修改行為屬于篡改是完全正確的。3.病程記錄有偽造行為。上訴人在起訴書中主張：2018年9月10日20：40的病程記錄是依據當時的搶救記錄在第二天補錄的，內容真實可信，不屬于偽造。鑒定報告指出這條病程記錄實際上是2018年9月11日8：42錄入的，兩者相差12余小時，醫院承認修改了病程時間，說是為了保持病程記錄的客觀性和連續性。但關鍵病程記錄的病程時間修改會破壞電子病歷的真實性，因為打印出來的紙質病歷只顯示修改后的病程時間，不顯示實際的錄入時間，也不顯示修改痕跡，病程記錄是嚴格的規定要求及時、完整地記錄的。同時在時間和內容方面打斷了病程記錄的連續性和邏輯性，上訴人辯解是醫生忙于搶救，遺忘了某些細節，所以第二天才補記了“未用肝素”的病程記錄，但鑒定報告指出，在2018年9月10日22：15：41，即患者手術病危約2小時的時候“入院記錄”被醫生修改，3天前的入院記錄都沒有忘記趕著修改，剛剛做的手術用了哪些藥品卻忘了及時記錄。由于患者在手術過程中引起的病情，沒有及時記錄也就無法為第一時間參與搶救的醫護人員提供正確病情信息，患者也就不會被及時得到有效救治，造成患者腦出血后被引起腦疝形成成為必然。王海清、林敬陽等人在患者手術后次日還特別強調未用肝素。第二天補這條現場手術記錄醫生林敬陽，并沒有參與患者手術及搶救，王海清在張利花手術出事后是繼續進行另一臺手術，也沒有參與搶救。而且鄭菽敏也在當時手術及搶救現場，事后王海清等人只是忙著用補病歷當成現場參與搶救?！叭朐河涗洝敝赋?，患者在5年前來就診時，門診就給予“立普妥＋波立維”長期治療，它們分別是降脂藥物和抗凝藥物，這說明患者5年來長期進行降脂、抗凝治療，患者入院前也是按醫囑堅持服用。在本次藥費清單中還發現患者入院時又被開了阿司匹林和氯毗格雷（泰嘉）國產，對于己70歲婦女患者并且長期服用波立維（進口的氯毗格雷）病人，鄭建民通過咨詢醫學專家知道，阿司匹林＋氯毗格雷這是一套常見的雙抗藥物，用于預防血栓形成。而肝素納是一種抗凝血藥物，是非常強的抗凝藥，與雙抗藥物合用會形成強大的抗凝血效果及引起患者大出血后無法止血風險。在冠脈造影手術中，因操作不當或抗栓用藥不當，造成患者大出血的事故全國每年并不少見。肝素納說明書明確強調：1、靜滴首次最大劑量5000-10000單位，四小時后才可重復使用；2、定時測定凝血時間，術前術中應進行凝血監測檢查，但王海清等人沒有給患者進行此項目任何必要的檢查；3、60歲以上老年人，尤其是老年婦女對該藥較敏感，用藥容易出血，應減量并加強用藥隨訪。藥費清單中還發現了造影劑“碘海醇”，但沒有見到退費記錄，藥費清單作為證據在一審審理經過當庭質證上訴人及被上訴人雙方均無異議，法院確認三性。上訴人在一審答辯及二審上訴狀中均未提到，碘海醇未被患者實際使用了的表述。碘海醇在所有的病程記錄中也沒有提到未使用碘海醇，因此可以推斷、確定碘海醇已被使用。經過咨詢醫學專家及查詢藥品法定說明書，碘海醇是冠狀動脈造影時用的造影劑，腆海醇的使用順序在肝素納之后。而肝素納是在手術剛開始就會被使用，穿刺過程中就由連接的三通管留置針一頭中直接注入患者撓動脈血管中，由此可以反推斷出及確認肝素鈉己使用。因此醫院主張的“未用肝素”不能成立，由此可以進一步推斷，醫生在患者病危12小時后突然新增的“未用肝素”的病程記錄并且篡改病程時間，就是為了掩蓋肝素使用不當造成患者大出血的事實。4.接科記錄有篡改行為。從鑒定報告列出的證據可以看出，接科記錄短時間內反復修改了6次，但是修改后的內容與修改前相比有重大差異，足以改變患者家屬、法宮、醫學專家對患者當時病情變化過程的認知，這種修改符合篡改的基本特征，被鑒定為篡改是合理的。5.“抗凝藥”改成了“抗栓藥”、抗凝治療改成抗栓治療屬于篡改行為。給患者用藥是一個重要的病歷內容，吃錯了藥可能會有生命危險，這也是個普通人都熟悉的常識性問題。藥品類型的改變，或者用藥量的改變，都可能會導致治療結果有所不同，通過咨詢醫學專家，抗凝和抗栓在用藥和治療對象上是存在較大差異的，因此這次修改屬于篡改是合理的。6.查房記錄有篡改行為。上訴人主張“邦達”與“特治星”藥品成分是一樣的，只是一個為國產，一個是進口，不同意因為藥品名稱以及用藥劑量作了修改而認定本條查房記錄有篡改行為。實際上，國產藥和進口藥是不同的廠家生產，生產工藝，生產設備難免有所不同，不可能保證藥品成分和藥品質量是完全一樣，治療效果也有差別，要不然就不會有那么患者在兩者市場零售價有巨大差異還非要買進口藥了。鄭建民經過咨詢醫學專家，用藥劑量對患者的治療也有很大影響，例如“肝素鈉”等抗凝血劑用量太多，就容易導致患者大出血死亡。因此，本次修改屬于篡改是合情合理的。7.輸血記錄有篡改和偽造行為。上訴人在一審答辯意見申請重新電子病歷司法鑒定中主張：2018年9月22日輸血記錄中3Ｕ是申請血液量，并非實際出庫血液量，實際出血液量是1.5Ｕ，有當天的血液出庫單為證，同時新提供了2018年9月15日的血液出庫單，上面載明血液出庫量為4Ｕ，與當天輸血記錄上的記載一致，因此反對輸血記錄有篡改和偽造的鑒定意見。鑒定報告只對當時的檢材負責，當時的檢材中并沒有2018年9月15日的血液出庫報告單，這天的輸血電子記錄就沒有證據支持，屬無中生有，因此，鑒定意見給出的“偽造”是合理的。另外，上訴人在一審法院轉發給各方當事人鑒定報告書后提交的血液出庫報告單是2020年4月9日才打印的，血液出庫報告單上打印時間其實是發血（報告）時間（卻用來證明2018年9月15日出血報告單）。這張單子上報告時間同時為2018年09月15日16：49分，發血時間卻是同時為2020年04月09日13時42分（但患者于2018年10月4日己病亡）的二份血液出庫報告單上，配血和發血都是“李育”一個簽名，下面卻沒有輸血護士輸血前、輸血時雙核對雙簽名，《臨床輸血技術規范》第二十五條明確規定：取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出，第六條：決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫療職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。取血和發血必須雙核對后雙簽名確認才能發血。第二十九、三十、三十五條：臨床醫護士人員輸血前、輸血時雙核對雙簽名，輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單貼在病歷中。通過這兩份輸血記錄單的發血時間及沒有醫護人員輸血簽字，就可以清楚看到上訴方沒有醫護人員執行輸血，也不可能給患者進行此次輸血。特別是病歷中記載的所謂患者此次已被輸血的輸血記錄，是沒有患者輸血前必須要求患者家屬簽名同意后才能輸血的《輸血治療同意書》。８．部分醫囑的內容不完整。醫囑也是病歷的組成部分，現在的電子醫療管理系統都有完善的質量控制功能，只要正確操作，完全可以有效地保證電子病歷的完整性，不會無故地發生病歷內容空缺，這種醫囑填寫不全的情況，應屬于醫療工作沒到位，不負責任。也真實反映了上訴人的代表王海清、林敬陽當時沒有給予患者進行搶救，所以才會出現只有以上兩人用藥醫囑而缺少護士執行醫囑記錄簽名（記錄），醫囑必須要有護士執行才能實施這臨床常規及醫院核心制度。９．電子病歷存在較多的違規行為。上訴人多次強調自己嚴格按《病歷書寫基本規范》和《電子病歷應用管理規范（試行）》來書寫和修改病歷，但是從鑒定報告指出的一系列問題來看，上訴人并沒有做到這一點，反而存在許多違規行為。三、上訴人拒絕提供關于張利花“ＤＳＡ手術造影透視視頻及其它相關檢查影像資料”。患者張利花手術當天，就算如上訴人狡辯如此，上訴人給張利花進行介入手術中只有進行穿刺過程，但在浙江省××室血管造影機操作規程中：1、每月開機前手術室、控制室、設備間溫度20－25，相對濕度40－60。2、開機：按控制臺上的開機按鈕一鍵開機，開機后先檢查透視和曝光功能，確認機器正常運行后再安排病人上床檢查治療。3、確認高壓注射器運行正常，與機器聯動功能正常。4、核對病人相關資料和要求手術項目，輸入病人信息。5、根據病人的手術項目選擇相應程序，設定程序參數。6、根據手術項目擺好位置，告知檢查注意事項，必要時進行呼吸訓練。７、按醫囑選擇注射速度、總量等，造影過程中注意觀察病人反應。８、手術結束后，確保圖像己存檔，如記錄到光盤，成功傳到工作室或ＰＡＣＳ。以上操作規程清楚表明張利花當天ＤＳＡ手術過程中，就算只有穿刺過程，張利花只要進入手術間躺上手術臺，血管造影機就開始工作，也就會有記錄，區別只是因為手術時間有長短、記錄長短而已。通過當班護士孫秀華親手記錄的介入診療患者交接記錄單，患者準備開始手術是18：30分，手術開始20：10分，患者出事是20：45分，也就是說患者被手術了足足35分鐘，而穿刺正常只需１分鐘不到就可完成，再通過藥費清單中造影劑碘海醇的被使用，可以確定的看到患者冠狀動脈造影也是被完成。而上訴人卻反復強調只進行了穿刺，患者一開始就突發癥狀，他們肝素沒使用，造影沒開始，等于患者躺上手術臺后就突然出事。而通過該記錄能夠清楚看到張利花手術當天真實的手術過程，上訴人本來只需提供以上資料就可以證明其證言，但上訴人為達到隱瞞患者被其醫生人為不慎操作造成腦出血真相，就用患者張利花ＤＳＡ手術影像資料的電子病歷是由心血管科保存為由拒絕向患者家屬、法院、鑒定機構提供其保存的患者在ＤＳＡ手術有關電子病歷資料。四、上訴人稱不存在偽造、篡改病歷行為，故不能適用《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定推定上訴人有過錯，一審判決適用法律錯誤。理由不成立。五、上訴人認為一審法院不同意將本案移送醫療損害鑒定機構進行醫療損害鑒定，剝奪了上訴人的訴權，明顯程序違法。上訴人的理由不成立。綜上，被上訴人認為一審判決認定事實清楚，證據充分，適用法律正確，程序合法，請求駁回上訴人所有請求。上訴人省人民醫院在二審期間提供如下證據：1、《浙江省物價局、浙江省衛生核計劃生育委員會關于調整和完善公民臨床用血價格的通知》1份，欲證明根據浙江省公民臨床用血收費標準，每單位的懸浮紅細胞價格為220元，即收費清單中標示的輸血費單價110元是0.5Ｕ的價格，同時100ｍｌ新鮮冰凍血漿的價格是50元，所以輸血費1655元是包括7Ｕ的懸浮紅細胞以及230ｍｌ的新鮮冰凍血漿的價格。上訴人不存在多收、少收輸血費用，不存在偽造輸血記錄的行為；2、《臨床輸血技術規范》1份，欲證明根據該規范，并未規定配血人與發血人不能是同一人，上訴人的輸血行為符合臨床操作規范。被上訴人鄭菽敏、鄭建民的質證意見為：對證據1、2的真實性沒有異議。被上訴人無新證據提供。本院的認證意見為：對上訴人提供的證據的真實性予以確認。本院經審理查明的事實與原審法院認定的事實一致

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