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原告周應南、張曉學、張曉昌與被告浙江省人民醫院（下稱省人民醫院）醫療損害責任糾紛一案，本院于2019年2月18日立案受理，案號為（2019）浙0103立預112號，于2019年4月1日、4月9日組織雙方進行了證據交換，并委托浙江大學司法鑒定中心進行司法鑒定。于2020年11月19日轉為（2020）浙0103民初6339案號進行審理，依法由審判員戴曉陽適用簡易程序審判，于2020年12月8日公開開庭進行了審理。原告張曉學、張曉昌及三原告的共同委托訴訟代理人汪華玲、被告省人民醫院的委托訴訟代理人高飛到庭參加訴訟。本案現已審理終結

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原告周應南、張曉學、張曉昌向本院提出訴訟請求：1、判決認定被告醫務人員在從事診療活動中存在重大過錯，造成患者張順根死亡的直接損害后果；2、判令被告向三原告承擔全部損害賠償責任，共計人民幣487329元，包括：死亡賠償金300910元，喪葬費36039元，精神撫慰金50000元，扶養費87518元，醫療費11000元，護理費1182元，住院伙食補助費180元，就醫交通費500元（附損失清單）；3、判令被告承擔全部訴訟費用。事實和理由：2018年11月24日，患者張順根因腎結石，在家人陪同下前往被告處住院治療，經診斷為：1、左腎結石；2、左腎積水；3、雙腎囊腫；4、前列腺惡性腫瘤個人史。被告醫務人員對患者存在的尿路感染未予重視并加以控制，即在11月28日對患者行左側輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術，在術中發現患方感染較重未停止手術，仍繼續對患者進行造成更大損害的手術。術后，受害人突發高熱，炎癥指標急劇上升，導致患者感染性休克。患者于11月29日被轉入ＩＣＵ救治，經診斷為：1、感染性休克；1.1尿路感染；2、多臟器功能衰竭；2.1急性腎衰竭；2.2急性呼吸衰竭；2.3肝功能不全；3、凝血障礙；4、低蛋白血癥；5、左腎結石。經抗感染及輸血治療，患者于11月30日被宣告不治。被告醫務人員在診療過程中，未盡注意義務，違反診療常規，在術前，對患者存在的手術禁忌尿路感染未予診斷治療控制，在手術中，對發現的尿路感染情況未停止手術控制感染，而強行高損傷性鈥激光碎石取石術，直接造成患者感染急劇爆發，感染性休克，在轉入ＩＣＵ搶救治療無效，最終不治身亡。被告醫務人員未盡診療義務，違反診療常規，存在嚴重醫療過錯，直接造成患者死亡的嚴重后果，被告應承擔全部責任，為維護患者及原告的合法權益，根據《中華人民共和國侵權責任法》、《中華人民共和國民事訴訟法》之相關規定，提起訴訟，請依法判處。 原告周應南、張曉學、張曉昌向本院提交了如下證據： 1．張順根死亡證明書1份； 2．杭州市余杭區仁和鎮永泰村出具證明書1份； 3．周應南、張曉學、張曉昌身份及關系證明1組； 上述證據1-3，共同證明：1、張順根于2018年11月30日死亡；2、張順根妻子無經濟收入無勞動能力；3、張順根第一順位繼承人為周應南、張曉學、張曉昌。 4．2018年12月6日浙江省人民醫院應家屬要求提供張順根全部病歷資料1組； 5．2018年12月25日浙江省人民醫院應委托代理人要求封存張順根全部病歷資料照片1組； 上述證據4、5，共同證明：1、浙江省人民醫院在2018年12月6日提供張順根病歷資料不全，未提交病程記錄；2、張順根病歷資料已被封存，病程記錄與其他材料存在多處矛盾；3、在張順根入院治療過程中，浙江省人民醫院醫務人員存在嚴重過錯，對患者張順根存在手術禁忌癥尿路感染，在術前未予診斷、控制，在術中發現后未停止手術，直接造成患者感染暴發休克，經ＩＣＵ救治無效死亡；4、全部資料已經封存在被告醫院。 6．浙江省人民醫院住院預繳款收據1份，證明張順根住院預繳醫藥費。 7．中國泌尿外科疾病診斷治療指南1份，證明被告本應遵循的醫療常規因為被告錯過沒有遵循，違反相關規定，導致張順根的死亡。 被告省人民醫院答辯稱：被告對患者的診療過程符合診療規范，不存在醫療過錯。1、患者左腎有1.1-1.4ｃｍ的結石，結石較大，梗阻會引起左腎積水，并且患者存在尿路感染，梗阻后也會存在感染加重的風險，所以對左腎結石進行手術的指征沒有問題。根據泌尿外科診療指南，2ｃｍ以下的結石可以選擇輸尿管軟鏡手術，對手術方式的選擇也沒有問題。2、尿源性感染性休克發生原因與患者本身存在尿路感染，手術時需沖水，腎內相對高壓，毒素和細菌入血有關，其特點是發病急、病情重、進展迅速。泌尿外科對結石手術也有“出血丟腎，感染丟命”的名言，說明感染的重大風險性。對該患者術前發現尿常規有尿路感染時立即予以泰能進行抗炎，進行談話簽字時也針對感染的風險性進行了重點說明。雖然術前予以強力的抗生素泰能進行抗炎，但結石合并的尿路感染不可能完全通過抗生素控制，隱藏在結石表面和內部的細菌和毒素，均是抗生素無法作用到的部位，在碎石過程中會釋放。3、雖然該患者術前術后均已予以泰能抗炎，但考慮患者年齡較大，且有腫瘤病史，免疫力和機體代償能力相對較差，細菌毒力也較強，術后仍出現了感染性休克。患者出現異常時也積極進行檢查和處理，派遣組內醫生專門從手術室回病房進行病情的觀察和處理，主刀醫生晚上手術結束后也回病房進行觀察處理，患者術后回病房后也予以急診血常規，凝血功能等檢查，術后加大泰能抗炎劑量，出現凝血功能障礙時予以人纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血漿，改善凝血功能，予以去甲腎上腺素升壓及加強補液。但患者本次感染性休克發病較重，表現為凝血功能異常（ＤＩＣ）為首發表現，之后很快陸續出現腎功能、呼吸功能、消化系統功能異常，其進展迅速，盡管積極搶救治療，但效果不佳，最終死亡。對于浙江省醫學會作出的浙江醫鑒（2020）101號《醫療損害鑒定意見書》，被告認為鑒定結論明顯依據不足，不予認可。該《醫療損害鑒定意見書》中認為被告“對患者使用抗生素后未對感染的控制情況做術前的復查和再次評估”問題。被告認為被告在術前已充分考慮到患者的尿路感染是手術的高危因素，術前抗炎時已應用了強有力的抗生素泰能，但許多文獻已表明抗生素對結石表面及內部的細菌是無法殺除的，許多臨床病例也證明即使應用了抗生素，但復查尿常規往往也無法恢復正常，這也是輸尿管軟鏡術后發生感染性休克的原因，也是泌尿外科手術的一個難點。鑒定意見也表明這不影響手術方案的選擇與進行。抗炎后未復查，雖是一個缺陷，但不影響結果。另外，該《醫療損害鑒定意見書》中認為被告“術后當晚在發現患者血常規異常，白細胞下降，存在感染性休克時，雖予行相應的搶救措施，但未請ＩＣＵ會診介入搶救”問題。被告認為在患者出現膿毒血癥血常規異常時，泌尿外科已充分意識到感染性休克的可能，對于尿源性感染性休克，泌尿外科也有豐富的經驗，在2018年ｌ1月28日手術當天就予以抗感染性休克的各項措施，包括：液體復蘇充分補液，加強抗炎（泰能加量），患者凝血功能有異常，也請血液科會診后，予以輸注血漿，加用凝血酶原復合物及纖維蛋白原等措施，夜間患者出現血壓下降時，也及時應用了血管活性藥物去甲腎上腺素。在2018年11月28日手術當天，需要采取的抗休克治療措施均已經采取，當時沒有ＩＣＵ必須要介入的指征。到2018年11月29日早上，患者出現血氧飽和度的下降，以及無尿，需要ＩＣＵ的呼吸機機械通氣，以及ＣＲＲＴ腎替代治療，也及時請ＩＣＵ會診后轉ＩＣＵ相應治療。因此，浙江省醫學會作出的浙江醫鑒（2020）101號《醫療損害鑒定意見書》明顯依據不足。退一步講，即便法院認可該《醫療損害鑒定意見書》，認為被告存在“對患者使用抗生素后未對感染的控制情況做術前的復查和再次評估”以及“術后當晚在發現患者血常規異常，白細胞下降，存在感染性休克時，雖予行相應的搶救措施，但未請ＩＣＵ會診介入搶救”的問題，那么被告認為最多也只是輕微責任。綜上所述，答辯人對患者的診療行為符合診療常規，不存在醫療過錯，不應當承擔賠償責任。 被告省人民醫院向本院提交了如下證據： 1．封存病歷1組，證明被告的診療行為合法合規，沒有過錯。 2．電子版病歷1組，證明患者在被告處住院治療期間，得到了被告良好的常規用藥、診治、檢查和搶救等常規治療。 另，在審理過程中，經本院委托，浙江大學司法鑒定中心作出了浙江醫鑒（2020）101號醫療損害鑒定書。 上述證據，經原、被告當庭舉證、質證，本院認證如下： 原告提供的證據1-7，以及被告提交的證據1、2，本院對上述證據的真實性均予以確認。 對浙江大學司法鑒定中心作出了浙江醫鑒（2020）101號醫療損害鑒定書，本院認為，該司法鑒定機構具有法定的鑒定資質，鑒定程序合法，鑒定結論與本案存在關聯，對案件事實具有證明力，本院對該鑒定結論予以確認。 綜上，本院認定案件事實如下： 患者張順根因“體檢發現左腎結石2年余”于2018年11月24日入住浙江省人民醫院泌尿外科。初步診斷：ｌ、左腎結石；2、左腎積水；3、雙腎囊腫；4、前列腺惡性腫瘤個人史。入院予二級護理，完善檢查。11月25日流式尿液分析（尿液）：尿蛋白＋、尿亞硝酸鹽＋＋、尿潛血＋＋、尿白細胞＋＋＋；生化（血清）：尿酸460μｍｏｌ／Ｌ；行ＤＲ檢查提示：左側雙Ｊ管植入后。左腎結石。較前2018年8月3日相仿。上腹部腸曲積氣，請結合臨床。查房記錄：尿常規提示尿路感染，術前需重視抗感染治療。11月26日行ＣＴ檢查提示：左輸尿管支架管置入＋腹腔鏡前列腺癌根治術后改變，較前片2018年9月20日相仿。左側腎盂輸尿管交界處結石伴左腎盂周滲出性改變，左腎輕度積水，請結合臨床。雙腎多發囊樣灶。并予氯化鈉針＋泰能針靜脈滴注加強抗感染治療。11月28日行“左側經輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術”。術中所見：腎集合系統內橢圓形巨大結石1枚，長約1.8ｃｍ，黃褐色，質地堅硬，表面粗糙，鈥激光擊碎結石后，留置左雙Ｊ管1根。鑒于術前尿常規提示感染，術中發現感染跡象，術后予氯化鈉針＋泰能針靜脈滴注抗炎及止血對癥支持治療。術后患者出現高熱，11月28日血常規提示：白細胞計數0.56×109／Ｌ，血小板計數116×109／Ｌ，超敏Ｃ反應蛋白2.4ｍｇ／Ｌ。凝血功能提示：部分凝血活酶時間85.7秒，纖維蛋白原0.52ｇ／Ｌ。予泰能針加量抗感染，同時成分輸血，補充凝血酶原，纖維蛋白原，補液，持續膀胱沖洗等對癥處理。11月28日夜間患者血壓下降，最低達79／45ｍｍＨｇ，予去甲腎上腺素微泵注射。11月29日患者開始無尿，血常規＋超敏ＣＲＰ提示：白細胞計數5.47×109／Ｌ，血紅蛋白110ｇ／Ｌ；血小板計數43×109／Ｌ；生化篩查常規提示：白蛋白26.6ｇ／Ｌ，總膽紅素103.2μｍｏｌ／Ｌ，肌酐275.0μｍｏｌ／Ｌ；凝血功能提示：國際標準化比率2.16，部分凝血活酶時間73.7秒，纖維蛋白原0.53ｇ／Ｌ；降鈣素原提示：降鈣素原14.20ｎｇ／ｍｌ，考慮循環衰竭，急性腎損傷，肝功能損傷，轉入ＩＣＵ。入科后予抗感染、抑制炎癥、ＣＲＲＴ腎臟替代治療等。當天予氣管插管。患者血氣提示代謝性酸中毒進展，循環難以維持。11月30日13點24分心率下降至43次／分，立即予強心藥物靜推，13點27分再次心率下降，立即予胸外按壓，腎上腺素反復靜推，復蘇至13點52分，恢復自主心率122次／分，繼續大劑量血管活性藥物維持，碳酸氫鈉糾酸。家屬要求自動出院。予簽字出院。出院診斷：1、感染性休克；1.1、尿路感染；2、多臟器功能衰竭；2.1、急性腎衰竭；2.2、急性呼吸衰竭；2.3、肝功能不全；3、凝血障礙；4、低蛋白血癥；5、左腎結石。出院后當天患者死亡。另，周應南（1945年9月23日出生）系患者張順根之妻，張順根、周應南夫婦育有兩子，長子張曉學、次子張曉昌。現原告訴訟來院要求判如所請。 另經本院委托，浙江大學司法鑒定中心作出的浙江醫鑒（2020）101號醫療損害鑒定書，該鑒定分析認為：本例根據患者入院時的主訴、病史及輔助檢查等，醫方診斷“左腎結石，左腎積水，雙腎囊腫，前列腺惡性腫瘤個人史”明確，有行“左側輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術”指征，選擇的手術方式符合患者的病情，未違反診療規范。術前完善檢查，使用泰能這一最高級別的抗生素，說明醫方已意識到患者存在術后嚴重感染的風險，做了盡力的預防。術前已告知手術相關風險及并發癥，有患方簽字確認。根據現有鑒定材料，術中操作未見違規。術后予積極抗炎治療，病情變化后轉入ＩＣＵ，搶救措施完善。最終患者病情進展迅速，無力挽回。醫方在診療過程中存在以下過錯：ｌ、在對患者使用抗生素后未對感染的控制情況做術前的復查和再次評估，存在一定不足。雖不影響手術方案的選擇與進行，但可能與患者后續感染發展上有一定影響。2、術后當晚在發現患者血常規常，白細胞下降，存在感染性休克時，雖予行相應的搶救措施，但未請ＩＣＵ會介入搶救，對感染性休克的風險意識不足，存在過錯，致患者失去最佳搶救時本例因未行尸檢，患者確切死因難以明確。根據現有鑒定材料，專家組考慮患者死亡系感染性休克所致。尿路結石手術合并尿源性膿毒血癥、感染性休克系該類患者及泌尿外科醫生共同面對的高風險難題，有一定的不可預測性。患者自身存在結石合并感染、高齡、腫瘤術后免疫力低下等均是患者發生感染性休克致死亡的主要原因。但醫方的上述過錯也與患者死亡有一定因果關系。另醫方存在病歷書寫不規范的過錯（出院診斷有增補），但與患者死亡無關。鑒定結論為，浙江省人民醫院在對患者張順根的診治過程中存在醫療過錯；醫療過錯與患者死亡后果之間存在因果關系，醫療過錯在造成死亡后果中的原因力大小為次要原因

一、被告浙江省人民醫院于本判決生效后十日內賠償原告周應南、張曉學、張曉昌死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金、扶養費、醫療費、護理費、住院伙食補助費、交通費等損失合計97465.80元； 二、駁回原告周應南、張曉學、張曉昌的其他訴訟請求。 如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 案件受理費人民幣7660元，減半收取3830元，由原告周應南、張曉學、張曉昌負擔3064元，被告浙江省人民醫院負擔766元。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于浙江省杭州市中級人民法院

審判員戴曉陽 二〇二〇年十二月二十二日 書記員金一諾

2021-03-01