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原告陳思儀與被告射陽縣人民醫院（以下至判決主文前簡稱“縣醫院”），第三人鹽城市第一人民醫院（以下至判決主文前簡稱“市醫院”）、南京市兒童醫院醫療損害責任糾紛一案，本院立案后，依法適用普通程序，于2020年6月3日、2020年9月28日公開開庭進行了審理。第一次開庭，原告陳思儀的法定代理人陳某、委托訴訟代理人王進、田同玉，被告縣醫院的委托訴訟代理人陳冬平、丁雨堯，第三人南京市兒童醫院的委托訴訟代理人張沁、王春到庭參加訴訟，第三人市醫院經本院傳票傳喚，無正當理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理；第二次開庭，原告陳思儀的法定代理人陳某、委托訴訟代理人田同玉，被告縣醫院的委托訴訟代理人陳冬平、丁雨堯，第三人南京市兒童醫院的委托訴訟代理人張沁、王春到庭參加訴訟，第三人市醫院經本院傳票傳喚，無正當理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現已審理終結

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陳思儀向本院提出訴訟請求：1.判令被告賠償原告醫療費27185.64元、營養費5825元、護理費33200元、交通食宿費5000元、精神損害撫慰金50000元、住院伙食補助費750元，合計121960.6元；2.訴訟費、鑒定費由被告承擔。事實與理由：原告因發熱、嘔吐于2019年3月29日17時44分去被告縣醫院處治療，縣醫院沒有檢查到具體原因，認為沒什么問題，就讓原告先回去。但原告未見好轉，第二天早晨8點到縣醫院處進行常規檢查，仍未查出具體病因。后原告要求住院進一步檢查治療，之后縣醫院并未對原告進行仔細詢問及抽血等相關檢查，就開始給原告用藥。在用藥前，原告監護人詢問醫生什么時候做檢查，醫生說等一會兒抽血，然后一直等到下午2點多還沒抽血。原告監護人再次詢問護士，被告知第二天（3月31日）上午抽血。在原告用藥狀態越來越差的情況下，醫生并沒有停止用藥，查明病因，而是繼續用藥至晚上5點。直到晚上8點，原告監護人發現原告狀態極差，嘴唇發紫，眼眶下凹，呼吸急促，并立即告知當晚值班醫生，醫生并未到病房查看，而是讓我們繼續觀察。晚上8：20原告監護人再次跟值班醫生反映原告狀況很嚴重。直到第4次9點半左右原告監護人找醫生反映情況，告訴醫生他們白天并沒有做檢查，就開始用藥，現在原告狀態極差。在原告監護人強烈要求情況下，醫生才到病房查看。醫生拍打原告屁股幾下，發現一點反應都沒有，意識到情況嚴重，隨后抽血檢查。檢查結果于當晚23：40出來，醫生告知血糖靜脈26.4，復測指尖31.6。原告住院后，縣醫院在沒做任何檢查的情況下就開始亂用藥一天，給原告掛了650ＭＬ葡萄糖注射液，導致原告嚴重昏迷，隨時會有生命危險。值班兒科主任要求我們立即轉院，并說中途出了事情，他們不負責，還立即下了病危通知，辦出院手續，讓原告監護人自己打120電話。原告于3月31日凌晨2：10到達市醫院，市醫院入院診斷為：1.急性上呼吸道感染、糖尿病酮酸癥中毒，后隨即進行了搶救治療。原告昏迷了五六天才醒，醫生發現原告醒來后狀態不正常，反應遲鈍。4月10日檢查發現原告左顳枕葉異常，伴局部腦組織腫脹，考慮腦梗塞伴出血可能大，左大腦腳信號異常，醫生建議轉南京市兒童醫院治療。后辦理出院轉院手續，出院診斷為：Ｉ型糖尿病酮酸癥中毒、急性上呼吸道感染、出血性腦梗死。4月11日轉到南京市兒童醫院。南京市兒童醫院核磁診斷，頭顱缺血缺氧性損傷，左側枕顳腦梗塞。頭部血管造影排除先天血管畸形可能。因病情較重，南京市兒童醫院也沒有更好的治療方案，讓我們回家進行康復。南京市兒童醫院出院診斷為：Ｉ型糖尿病酮酸癥中毒、Ⅰ型糖尿病、支氣管炎、左側枕顳腦梗塞。5月22日復查頭顱核磁，結果與4月16日老片比較并未好轉，左側枕顳缺血缺氧后遺改變較前萎縮，仍然沒有什么治療方案，需要定期復查。目前原告四肢頻繁發麻、抽筋，對正常走路造成嚴重影響，說話吐字不清，睡眠質量極差，需要專人照顧，影響全家生活秩序。經咨詢，后期患兒可能還會發展成癱瘓、語言障礙、視力障礙等多方面功能障礙。原告因發熱、嘔吐到被告處治療，被告卻未引起足夠重視，在未查出任何病因的情況下就開始給原告隨便用藥，從而延誤治療最佳時機。被告漠不關心使原告久未得到及時醫治，在治療過程中嚴重違規操作，以致原告病情惡化致殘，造成嚴重后果，給原告及家人造成了極大的經濟損失和身體傷害、心理傷害。為維護原告合法權益，訴至法院，請求判如所請。 縣醫院辯稱，1.原告在我院診療屬實，于2019年3月30日10時入院，于2019年3月31日1時出院。2.關于本案的過錯程度問題，根據鑒定意見，院方承擔次要責任，故我院承擔此過錯的30%。3.關于原告損失核定問題：醫療費要扣除Ⅰ型糖尿病治療的費用；營養費應按（住院天數＋90天）＊15元／天計算；護理費應按（住院天數＋90天）＊80元／天計算；交通費應按住院天數＊20元／天計算；食宿費應該提供發票；精神損害撫慰金應當不予支持，因為原告目前不構成傷殘，且院方只承擔次要責任；住院伙食補助費應按住院天數＊30元／天計算。 市醫院述稱，我院對原告入院時病情診斷明確，治療措施及時正確，診療程序合理科學。請求法院依法駁回原告對我院的訴請。 南京市兒童醫院述稱，我院診療行為符合規范，沒有過錯。2019年4月11日原告轉入我院治療時損害已經發生，故其損害后果與我院沒有關系，我院不承擔賠償責任。 當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。根據當事人陳述和經本院審查確認的證據，本院認定事實如下： 2019年3月29日下午，陳思儀因發熱、嘔吐至縣醫院門診治療，縣醫院對其進行血常規和超敏ＣＲＰ、腹部Ｂ超等檢查，并予以對癥治療。 2019年3月30日早晨7時37分左右，陳思儀因仍有發熱、嘔吐再次至縣醫院門診治療。門診病歷記載：仍有嘔吐，無腹瀉，神萎，嗜睡狀，呼吸稍急，咽紅，兩肺無明顯啰音，心律齊，腹軟，未捫及明顯包塊。印象：急性胃腸炎伴水電失衡。囑Ｂ超、腦電圖、胸片檢查。10時50分左右，收住入院。入院診斷為：急性胃腸炎。后于2019年3月31日1時出院，出院記錄載明：入院時情況：患兒因“發熱、嘔吐2天”入院，病程中患兒偶有咳嗽。查體：Ｔ：36.5℃，神志清楚，精神萎靡，呼吸尚平穩，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點，彈性一般，無明顯干燥，無水腫及硬腫。淺表淋巴結未打及腫大。頭顱無畸形，眼眶無凹陷，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻翼無扇動，口唇無紫紺，咽充血，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率115次／分，心律齊，心音中等，來聞及器質性雜音，無心包摩擦音，腹部稍膨，未見胃腸蠕動波，腹軟，無肌衛及肌緊張，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，叩診鼓音，腸鳴音稍活躍，四肢肌張力正常，活動自如，神經系統檢查無特殊。住院經過：入院后予以奧美拉唑保護胃粘膜，頭孢呋辛抗感染，炎琥寧抗病毒補液支持治療及對癥處理，患兒未再嘔吐，仍精神差，嗜睡，晚間急診查靜脈血糖26.4ｍｍｏｌ／Ｌ，復測末梢血糖（微量法）31.6ｍｍｏｌ／Ｌ，考慮糖尿病可能，面告病重，予以生理鹽水擴容，并請示張德祥科主任，予以轉上級醫院進一步診治。出院情況：患兒入院后一直精神差，嗜睡，未再嘔吐，偶有咳嗽，無呼吸困難，無面色青紫，無抽搐，無腹瀉，無發熱，進食少許配方奶，尿量可。查體：嗜睡狀，呼吸尚平穩，面色稍黃，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點，彈性一般。淺表淋巴結未捫及腫大。眼眶無凹陷，眼瞼無浮腫，無鼻翼扇動，口唇無紫紺，咽部充血，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率130次／分，心律齊，心音中等，未聞及雜音，腹稍隆起，未見胃腸蠕動波，腹軟，無拒按，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，叩診鼓音，腸鳴音稍活躍，四肢肌張力正常，活動自如，神經系統檢查無特殊。出院醫囑：轉上級醫院進一步治療，救護車護送。出院診斷為：“急性胃腸炎、糖尿病？”陳思儀在縣醫院門診及住院1天花費醫療費用731.82元。 2019年3月31日凌晨，陳思儀轉入市醫院住院治療，后于2019年4月11日出院，入院診斷為：1.急性上呼吸道感染；2.糖尿病伴有酮癥酸中毒。出院診斷為：1.Ⅰ型糖尿病性酮癥酸中毒；2.急性上呼吸道感染；3.出血性腦梗死。出院情況：患兒現精神尚可，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無腹痛腹瀉，飲食睡眠尚可，大小便暢，查體：神志清，精神一般，頸軟，無抵抗，雙肺聽診呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心律齊，未及雜音及異常心音，腹平軟，全腹部無壓痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。出院醫囑：1、建議轉上級醫院進一步治療；2、糖尿病飲食控制，門冬胰島素6ｕ／早6ｕ／中6ｕ／晚餐前皮下注射，甘精胰島素7ｕ／睡前皮下注射。根據血糖進行調節。陳思儀在市醫院治療11天期間，花費醫療費用5879.1元。 2019年4月11日，陳思儀轉至南京市兒童醫院住院治療，于2019年4月23日出院，入院、出院診斷為：Ⅰ型糖尿病性酮癥酸中毒、Ⅰ型糖尿病、支氣管炎、左側枕顳腦梗塞。陳思儀在南京市兒童醫院住院治療12天期間，花費醫療費用9999.75元。 陳思儀為上述兩次轉院花費120等急救費用3576元。 本案審理過程中，經陳思儀申請，本院委托蘇州大學司法鑒定中心對縣醫院對患兒陳思儀的診療行為是否存在過錯，如存在過錯，其過錯行為與陳思儀的損害后果有無因果關系及原因力大小，患兒陳思儀的傷殘等級，護理、營養期限及護理人數，護理依賴程度，后續治療費等進行司法鑒定，該鑒定中心于2020年3月6日作出蘇大司鑒中心［2019］醫損鑒字第122號醫療損害鑒定意見書，對縣醫院對陳思儀的診療行為及因果關系分析如下：經審閱委托方送檢材料，患兒陳思儀因“發熱、嘔吐”至醫方就診治療，醫方診斷為急性胃腸炎伴水電解質失衡，但醫方未及時針對病情作相應檢查，如血生化、電解質等，未能及早診斷出糖尿病，存在過錯。患兒入院后病情進一步加重，出現神志嗜睡后，醫方予血糖檢查，后診斷糖尿病，但未予胰島素等相應降糖處理，患者意識障礙進一步加深，導致病情進一步進展。后經影像學檢查確認腦梗診斷，經腦血管造影排除腦血管畸形。分析認為患兒腦梗的發生與Ｉ型糖尿病、糖尿病性酮癥酸中毒、脫水、血液粘稠度高等因素存在關聯性。Ｉ型糖尿病、酮癥酸中毒發病率低、起病隱匿，醫方早期對該病認識不足，雖在入院后24小時內明確診斷，但病情進展迅速。Ⅰ型糖尿病病因醫學上認為與遺傳因素、自身免疫系統缺陷有關，其發生與醫方葡萄糖的使用無關，但醫方的過錯行為一定程度促進了酮癥酸中毒及其他后遺癥（腦梗）的發生。故認為患兒目前后果主要為病情自身發展所致。鑒定意見為：1.縣醫院對患兒陳思儀的診療行為存在過錯，該過錯行為與患兒所患Ⅰ型糖尿病不存在因果關系；但與患兒酮癥酸中毒后果（含腦梗）之間存在因果關系，建議為次要因素。2.患兒經治療后酮癥酸中毒已糾正，但遺留腦梗后遺癥，鑒于患兒目前僅兩歲多，暫不宜評定傷殘等級及護理依賴程度。3.本次鑒定建議患兒陳思儀在酮癥酸中毒治療期間（包括在醫方及其他醫院的住院）應予以營養支持及1-2人護理，在治療期間外再予90日的營養支持及1人護理較為合適。陳思儀共預交鑒定費用10800元。 陳思儀對鑒定意見提出異議，并要求重新鑒定。其主要異議為：1.醫方沒有明確診斷患兒“伴水電解質失衡”，也沒有對患兒予以“相關處理”；2.醫方對患兒糖尿病診斷不及時，直至出院都沒有明確，只是打了個問號；3.不能排除輸入過多葡萄糖會導致高血糖和糖尿病的發生，不能簡單認定患兒患有糖尿病與醫方的過錯行為無關；4.醫方過錯行為與酮癥酸中毒以及后期的后遺癥等不良后果之間存在必然的因果關系，應認定為全部因素或至少主要因素以上。 根據本院要求，蘇州大學司法鑒定中心針對陳思儀提出的異議作出了書面說明：1.關于“急性胃腸炎伴水電失衡”的表述。鑒定意見書中表述的“急性胃腸炎伴水電失衡”摘自2019年3月30日晨就診時的門診記錄，其診斷“伴水電失衡”是根據患兒病情（如昨日發熱，今仍有嘔吐等）作出的初步診斷，也即門診診斷。患兒收住院后予相關處理，是指相應的檢查（血常規、ＣＲＰ等）和治療（抗炎、補液等），其中補液就是對水電失衡的處理措施。2.關于糖尿病診斷不及時的問題。鑒定意見書中對醫方未能及早診斷糖尿病以及在患兒出現意識障礙、急查血糖31.6ｍｍｏｌ／Ｌ的情況下未予胰島素等相應降糖處理存在過錯已進行分析。3.關于糖尿病的發生問題。鑒定意見書中對Ⅰ型糖尿病的病因已有明確的表述，即使父母相關遺傳基因檢測陰性，也不能完全排除遺傳因素或者自身免疫系統缺陷。這是醫學觀點!4.關于醫方過錯與酮癥酸中毒及其他后遺癥（腦梗）的因果關系問題。酮癥酸中毒及其他后遺癥（腦梗）是患兒糖尿病病程的不良轉歸，醫方過錯未能及早診斷，未能及時降糖使其酮癥酸中毒及其他后遺癥（腦梗）的風險（可能性）增加，臨床上對疾病的診斷是需要一個過程的，前述后果的發生主要是其自身所患糖尿病病程的進展。通俗地講，即使醫方第一時間診斷、及時降糖處理也并非完全能夠避免酮癥酸中毒及其他后遺癥（腦梗）的發生。故分析認為醫方過錯與患兒不良后果之間的因果關系形式為次要因素。 陳思儀對蘇州大學司法鑒定中心作出的書面說明不予認可，申請鑒定人出庭。本院依法通知該鑒定中心的鑒定人出庭接受質詢。鑒定人張某以遠程視頻方式接受當事人質詢，其陳述：1.縣醫院對于陳思儀作出急性胃腸炎的診斷并不屬于誤診。臨床診斷特別是門診診斷是根據病人的主訴和臨床表現作出的初步診斷。患兒入院時主訴有發熱和嘔吐，根據這些主訴和臨床表現門診診斷為急性胃腸炎并不能認定為誤診。2.鑒別診斷是需要過程的，本案中患兒30日入院，31日就轉院了，患兒到了醫院，根據家長主訴、臨床表現、一些快速檢查作出門診診斷或初步診斷進行對癥治療，收治入院后再做進一步的鑒別診斷。快速檢查就是血常規和ＣＲＰ檢查，院方沒有進行ＣＲＰ檢查，所以認為醫院存在過錯。3.住院病人的常規檢查不是在住院的當天必須全部完成，肝功能、腎功能、血糖檢查一般都是次日空腹進行采血完成的，除非醫生開出急診的處方的，才必須立即進行檢查。患兒住院前一天已經做過血常規檢查，入院后不需要立即再做一次。患兒入院當天晚上病情變化就轉院了，所以有些檢查沒有完成。4.門診病歷記錄有伴水電失衡，在住院病案首頁沒有記載說明。因為門診是根據主訴和臨床表現作出的初步診斷，到底是不是還需要住院之后再進行檢查。患兒到醫院之后，醫生會根據初步診斷進行對癥處理，這不違反診療規范，并不是所有的疾病都必須等確診后再進行治療。5.Ⅰ型糖尿病與遺傳因素、自身免疫系統缺陷有關，如果小孩本身沒有Ⅰ型糖尿病，無論使用多少葡萄糖都不會導致Ⅰ型糖尿病。糖尿病人使用葡萄糖確實會加重嚴重程度，出現酮癥酸中毒，本案中患兒出現更嚴重的后果腦梗。醫院的行為只能是促進或加快并發癥的發生，主要原因是自身疾病。自身疾病糖尿病正常情況下也可能出現酮癥酸中毒、腦梗，而不是醫院的過錯行為導致酮癥酸中毒、腦梗。如果正常治療，也可能出現不良后果，這就是醫療上存在的風險。只能說及時干預后，可能會降低出現并發癥的風險。6.關于護理期限，需要等患兒長大后才能再行確定，正常的小孩就是要完全護理，鑒定意見中是額外增加的護理期限

一、被告射陽縣人民醫院于本判決發生法律效力之日起十日內賠償原告陳思儀醫療費等各項損失合計15062.67元； 二、駁回原告陳思儀的其他訴訟請求。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 案件受理費2739元，由原告陳思儀負擔2401元，被告射陽縣人民醫院負擔338元；鑒定費10800元，由被告射陽縣人民醫院負擔；鑒定人出庭費用500元，由原告陳思儀負擔。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江蘇省鹽城市中級人民法院

審判長陳紅春 人民陪審員王建明 人民陪審員范貴華 二〇二〇年十二月二十九日 書記員陳凱月

2021-01-28