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原告何琴與被告如皋廣慈醫(yī)院有限公司（以下簡稱如皋廣慈醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，本院立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告何琴及其特別授權委托訴訟代理人丁紅麗，被告如皋廣慈醫(yī)院特別授權委托訴訟代理人水瑞林、李經(jīng)緯到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結

暫無數(shù)據(jù)

原告向本院提出訴訟請求：1、判令被告賠償原告醫(yī)療費損失計人民幣218587.65元。后續(xù)治療費待實際發(fā)生后另行主張。2、訴訟費由被告負擔。事實和理由：2020年1月4日原告因“右上腹疼痛3天”到被告處入院就診，1月10日被告行“經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術”，在手術過程中，因被告過錯導致原告膽管損傷。術后，原告出現(xiàn)鞏膜黃染，多項生理指標異常升高。在被告無治療能力并建議轉院的情況下，原告于2020年1月18日轉院至南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)治療，經(jīng)診斷為“膽管損傷，操作中，黃疸，膽囊切除術后狀態(tài)”，后分別于2020年1月20日和1月22日，由南通市第一人民醫(yī)院行“膽管內支架植入術”和“肝管修補術”。由于被告的過錯行為，給原告身體和精神造成了嚴重的后果。為維護原告的合法權益，原告請求貴院判如所請。 被告如皋廣慈醫(yī)院辯稱：原告主張的218587.65元，被告不予認可。后續(xù)治療費不予認可。如果原告治療未終結，應當待治療終結以后再行主張。 本院經(jīng)審理認定事實如下：2020年1月4日，原告因“右上腹疼痛3天”到被告如皋廣慈醫(yī)院就診。專科檢查：鞏膜無黃染，右上腹壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，墨菲斯征陽性，腸鳴音正常。彩超：餐后膽囊，膽囊結石。入院診斷：急性膽囊炎，膽囊結石。廣慈醫(yī)院病程記錄：2020年1月4日診療計劃：補液抗炎解痙，對癥治療，必要時手術治療。1月5日手術前討論：手術指征明確，擬定全麻下“經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術”。1月9日簽手術知情同意書，告知手術醫(yī)療風險，可能“并發(fā)鄰近臟器損傷”（患者配偶佘德才簽字）。1月10日上午在全麻下行經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術，手術中見膽囊約7＊5ｃｍ大小，與周圍組織粘連，膽囊充血、分離粘連，鈍性分離游離膽囊管及膽囊動脈，完整剝離膽囊，電鏟徹底止血，術程順利。1月15日：術后第5天，…鞏膜黃染，右上腹部引流管24小時引流出少量黃褐色液體，總膽紅素75.66ｕｍｏｌ／1，直接膽紅素47.50ｕ／1，谷丙轉氨酶353.00ｕｍｏ1／1，谷草轉氨酶411.00ｕ／1，抗感染降酶治療，不能除外“膽總管損傷”可能。1月18日腹腔穿刺，抽出黃褐色液體150ｍｌ，轉院。 南通市第一人民醫(yī)院入院記錄顯示入院日期：2020年1月18日，因“膽囊切除術后8天，膚目黃染4天”入院，入院診斷“膽管損傷，膽囊切除術后狀態(tài)”。1月20日ＥＲＣＰ記錄鏡下診斷：膽總管中斷。1月22日在全麻下行膽管修補術，手術中見：腹腔內大量膽汁，右上腹粘連明顯，膽總管橫斷，上下分別有一枚和兩枚Ｈｅｍ-0-Ｌｏｋ夾，予間斷后見膽總管內膽汁涌出，行膽總管重建術，手術經(jīng)過順利。2月2日出院。 原告在訴前向本院申請醫(yī)療損害鑒定，本院組織雙方聽證，將鑒定資料移送本院鑒定科，通過搖號確定鑒定機構為海安市人民醫(yī)院司法鑒定所。該所于2020年7月23日作出海安人醫(yī)司鑒所【2020】醫(yī)損鑒字第4號《司法鑒定意見書》，載明：…五、分析說明1.醫(yī)方正確的診療行為：根據(jù)患者病史、體征結合彩超檢查結果，患者診斷“膽囊炎、膽囊結石”成立；具有癥狀的膽囊炎、膽囊結石是明確的手術指征；膽囊切除常見手術方式有經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除和開腹膽囊切除術，而經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術為目前主流手術方式，醫(yī)方在充分與患方溝通，取得患方知情同意后行經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除符合醫(yī)療規(guī)范。2.醫(yī)方在對患方診療中也存在以下過錯，具體如下：患者于膽囊切除手術后漸出現(xiàn)黃疸，檢驗發(fā)現(xiàn)總膽紅素、直接膽紅素明顯升高，考慮醫(yī)源性膽道系統(tǒng)損傷所致并發(fā)癥可能，轉上級醫(yī)院，經(jīng)手術證實系膽總管損傷，行膽總管修補手術等治療后好轉。膽總管損傷系腹腔鏡膽囊切除手術中應重點預防的并發(fā)癥之一，根據(jù)二次手術醫(yī)院手術記錄：“見膽總管橫斷，上下分別有一枚和兩枚Ｈｅｍ-0-Ｌｏｋ夾”，結合聽證會醫(yī)方發(fā)言，醫(yī)方手術中對膽囊三角的解剖不夠熟悉、操作欠規(guī)范，系造成膽總管橫斷傷的原因，而且術中未能及時發(fā)現(xiàn)處理。綜上，患者膽總管損傷是由醫(yī)方手術操作不當所致。3、因果關系分析：膽管損傷是膽囊切除手術的常見并發(fā)癥，也是手術醫(yī)生在手術時應重點預防的并發(fā)癥之一，術中對膽囊三角的認真仔細解剖，是防止膽管損傷的根本措施。但根據(jù)送鑒材料結合聽證會中醫(yī)方發(fā)言，醫(yī)方手術中對膽囊三角的解剖操作欠規(guī)范，造成膽總管橫斷傷，而且術中未及時發(fā)現(xiàn)；另一方面，手術過程中也未有患者膽囊三角區(qū)粘連等影響解剖的因素，故患者膽管損傷是由醫(yī)方手術操作不當所致。醫(yī)方負完全責任。4、傷殘等級及誤工期限、護理期限及人數(shù)、營養(yǎng)期限鑒定：本案患者目前手術恢復已六個月以上，自覺上腹部不適、納差，肝功能正常，彩超報告提示：膽囊已切除，肝內外膽管無擴張，膽總管近側內徑5ｍｍ，顯示段內未見異常，遠端顯示不清。肝、胰、脾未見明顯占位××變。本案患者目前彩超報告提示：膽囊已切除，肝內外膽管無擴張，膽總管近側內徑5ｍｍ，顯示段內未見異常，遠端顯示不清。肝、胰、脾未見明顯占位××變。肝功能報告：總膽紅素：9.6ｕｍｏ1／Ｌ直接膽紅素：3.7ｕｍｏ1／Ｌ間接膽紅素：5.9ｕｍｏｌ／Ｌ總膽汁酸：2.9ｕｍｏ1／Ｌ谷氨酰基轉肽酶：52ｕ／Ｌ.白蛋白、谷丙轉氨酶等指標正常。根據(jù)《醫(yī)療事故分級標準（試行）》三級戊等醫(yī)療事故“器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理”之規(guī)定15條款“手術重要臟器，修補后功能有輕微障礙”，鑒定為三級戊等醫(yī)療事故，評定為十級傷殘。本案患者何琴膽總管修補術后須康復治療一定時日，這期間日常生活的部分需依賴他人護理，同時需加強營養(yǎng)。參照ＧＡ／Ｔ1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》8.6.2及附錄Ａ.2、Ａ.7、Ａ.8等條款規(guī)定，誤工期限按術后120日計算；護理期限按術后60計算，術后30日內二人、后一人護理；營養(yǎng)期限120日。六、鑒定意見1.患者何琴膽總管損傷與醫(yī)方的醫(yī)療行為存在直接因果關系，原因力大小為全部責任。2.患者何琴膽總管損傷鑒定為三級戊等醫(yī)療事故，評定為十級傷殘。3.患者何琴的誤工期限120日；護理期限60日，術后30日內二人、后一人護理；營養(yǎng)期限120日。原告墊付鑒定費11100元。 原告于2020年8月24日訴至本院，要求判如所請。 審理中，被告對《司法鑒定意見書》不服，申請重新鑒定。認為傷殘等級評定不符合醫(yī)療事故技術鑒定分級標準第（五）15的規(guī)定，理由是：膽總管不屬于重要臟器，修復后膽管通暢，沒有黃疸或者其他任何功能障礙的臨床表現(xiàn)或者其他客觀檢驗指標證明存在功能障礙。本院致函海安市人民醫(yī)院司法鑒定所，該所于2020年11月3日書面答復本院，對何琴評定為十級傷殘的主要理由有：1.肝、膽、脾、胰等均為消化系統(tǒng)重要臟器；2.醫(yī)源性膽管損傷的后果往往是嚴重的，有時是災難性的（《外科學》第657-658頁，8年制全國高等學校教材，2010.5第2版，人民衛(wèi)生出版社）。3.肝外膽管損傷即使經(jīng)過適當?shù)男扪a或吻合處理，由于膽管損傷的修復和愈合是以廣泛的瘢痕形成和纖維化為特征的，顯然與正常膽管的解剖結構不同，疤痕組織的功能當然與正常膽管功能不同，存在功能障礙，處理不當易導致膽管狹窄甚至完全閉塞，誘發(fā)反復發(fā)作的膽管炎或梗阻性黃疸，如長期未經(jīng)合理治療，將產(chǎn)生肝損害、繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥等后果，預后不良（《外科學》第657-658頁，8年制全國高等學校教材，2010.5第2版，人民衛(wèi)生出版社）。4.醫(yī)療事故技術鑒定分級標準三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一…，應包含了膽總管，不可能一一列舉，同時參照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布《人體損傷致殘程度分級》5.10.4.（3）等條款，胃、腸或者膽道修補術后，皆應評定為十級傷殘。 被告對鑒定機構作出的回函仍有異議，認為本案的爭議焦點是廣慈醫(yī)院的醫(yī)療行為對何琴的損害是否構成十級傷殘。醫(yī)療事故技術鑒定標準第（五）條三級戊等醫(yī)療事故的構成要件是：器官部分缺損或者畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。根據(jù)該條款的規(guī)定，構成十級傷殘的要件一是器官部分缺失或者畸形；二是有輕微功能障礙。對于本案何琴而言，其膽總管損傷，不是膽總管缺失，也不是器官畸形，更沒有任何功能障礙的臨床表現(xiàn)或者體征，也沒有影像學或者其他輔助檢查的資料予以證明何琴存在教科書上列舉的輕微功能障礙的證據(jù)。鑒定機構在該函中所摘錄的教科書上所記載的內容是發(fā)生膽總管損傷可能出現(xiàn)膽管炎癥，堵塞性黃疸等，長期未經(jīng)治療引起的后果。而不是所有的人都有該后果發(fā)生。具體到本案中何琴的膽總管被損傷已經(jīng)過治療，不存在教科書上所說的后果，鑒定機構應當依據(jù)何琴的現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)和體征以及輔助檢查的結果為依據(jù)進行鑒定，而不應當以教科書上說的可能發(fā)生的癥狀和體征作為鑒定的依據(jù)。因此，海安市安人民醫(yī)院司法鑒定所作出的案涉鑒定結論不符合鑒定標準。廣慈醫(yī)院堅持請求法院委托司法鑒定機構重新對何琴的傷殘等級進行鑒定。 原告對其訴訟請求組成說明如下：一、醫(yī)療費59649.69元。1、廣慈醫(yī)院醫(yī)療費15866.85元（自費部分5238.36元）。2、南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)療費43782.84元（自費部分11915.82元）。合計59649.69元（合計自費金額為17154.18元）。二、住院伙食補助費18元／天＊31天＝558元。實際住院31天（廣慈醫(yī)院15天＋南通市第一人民醫(yī)院16天）。三、營養(yǎng)費120天＊10元＝1200元。四、殘疾賠償金104920.32元，（23836＋5636）×1.78×20×0.1＝104920.32元。五、誤工費18108元。原告提交了江蘇雙龍制衣股份有限公司的證明，證明原告從2020年1月4日至2020年6月30日因生病未能上班，生病期間工資未發(fā)。另，原告提交了銀行查詢明細，證明自2019年7月（摘要載明為五月份工資，支付單位為雙龍公司）至2020年1月（載明為十二月份工資）原告的工資收入情況。原告從2019年5月份到雙龍公司工作，銀行明細有5月到12月份的工資，平均每個月的工資是4528.1元。六、護理費11250元，原來主張的是100元／天，因為現(xiàn)在農(nóng)民工資標準提高，護理費標準應該為125元／天。七、精神損失5000元。八、交通費2000元。九、鑒定費11100元。十、海安市人民醫(yī)院鑒定檢查費199.64元。總費用為213985.65元。 被告質證認為：一、認可南通第一人民醫(yī)院原告自費的部分費用。在被告醫(yī)院治療的費用是治療原告自身疾病所需的費用，應當由原告自行承擔。《醫(yī)療事故處理條例》第五十條第一款第一項規(guī)定：醫(yī)療費按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的費用計算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。二、住院伙食補助費認可在南通第一人民醫(yī)院住院的16天，標準是18元／天。三、營養(yǎng)費，認可在南通第一人民醫(yī)院住院的16天，標準是10元／天。四、暫時不認可。五、關于誤工的天數(shù)沒有異議，誤工的日工資有異議。沒有提供完稅證明，不能證明每天208元。被告對該種計算方法不認可，不符合常理。鑒定書中是指誤工日，而不是指工作日，不能按照實際工作日的平均工資計算，在人身損害中沒有這種算法。六、同意按照標準進行計算，時間只能按照在南通住院的天數(shù)16天＊2＊125元。七、我方不認可。八、認可500元。九、十、依法裁判。 以上事實，有當事人陳述及相關證據(jù)并經(jīng)庭審質證確認在卷佐證

一、被告如皋廣慈醫(yī)院有限公司于本判決書生效后10日內賠償原告何琴因醫(yī)療損害造成的各項損失合計164781.78元。 如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 二、駁回原告何琴的其他訴訟請求。 案件受理費750元，由原告何琴承擔185元，被告如皋廣慈醫(yī)院有限公司承擔565元。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省南通市中級人民法院，同時向該院預交上訴案件受理費1500元（該院開戶名：江蘇省南通市中級人民法院，賬號：46×××65，開戶行：中國銀行南通市濠南路支行）

審判員宗衛(wèi)明 二〇二〇年十一月二十日 書記員賈俊輝

2021-01-04