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原告占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍與被告廣州友好醫院（以下簡稱友好醫院）醫療損害責任糾紛一案，本院于2019年7月17日立案后，依法適用普通程序，公開開庭進行了審理。原告占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍的委托訴訟代理人張帆，被告廣州友好醫院的委托訴訟代理人曹子洋均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結

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原告占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍訴稱，2016年4月16日晚21時許，朱小云在家休息時感到腹部疼痛，遂電話叫來同事幫忙并撥打120，同事趕到后120救護車未到，于是打車將朱小云在21:30前送到被告醫院急診科就診，在急診科未見醫生診查，隨即被護工帶至住院部五樓外三科住院治療。外三科馮平醫生簡單詢問病情及體格檢查后，于21:47左右醫囑腹部Ｂ超及腹部ＣＴ檢查，給予多項輸液治療，臨時長期醫囑用藥為654-2針、克林霉素針、左氧氟沙星針、奧美拉唑針、參麥針及維生素等。當晚22:37時，朱小云訴上腹部、心胸部疼痛難忍，被告醫護人員未予重視，未做相關檢查，僅給予654-2針靜滴、肌注曲馬多針。次日（4月17日）上午查房時，患者訴煩躁、胸悶、胸部疼痛，被告未進一步明確檢查，也未對診療方案進行調整，繼續大量輸液治療。10:30分左右，患者心胸疼痛難忍，（疼痛翻滾時從病床摔下至左前額外傷出血）、出氣不贏、全身大汗淋漓，醫護人員仍未重視，給予長源雪安靜脈滴注和心電圖。11:00時，患者呼吸急促、困難，端坐大口呼吸，被告醫囑給予硝酸甘油舌下含服；11:05時，患者訴呼吸困難、頻死感，醫囑給予氨茶堿和地塞米松靜滴。幾分鐘后，患者出現昏迷，脈搏停止，醫護人員才趕緊給予納洛酮和腎上腺素等藥物搶救，直至13:50左右被宣告臨床死亡。 被告在診療過程中嚴重違反醫療衛生管理法律法規，違反診療常規和規范，偽造、篡改、拒絕提供病歷，接診醫護人員非法行醫，存在重大過錯，導致患者死亡，構成侵權。經法院委托鑒定，北京法源司法科學證據鑒定中心出具《司法鑒定意見書》認為：被告對患者朱小云實施的診療行為存在醫療過錯，與患者朱小云死亡結果具有一定因果關系，原因力程度從技術鑒定立場分析建議為同等因果關系范圍。請法庭在本次技術鑒定評價基礎上，結合審理情況綜合確定醫院的過錯程度和民事賠償程度。雖然鑒定意見建議被告的醫療過錯與患者死亡之間為同等因果關系，但鑒定意見已經明確其是技術上的鑒定，不等同于侵權責任程度，我們認為被告應當承擔全部的賠償責任。一、被告嚴重違反行政法規的規定，未依法告知我們尸檢事宜，鑒定機構也認為“缺乏尸檢資料，對本次鑒定了解患者冠狀動脈病變程度、心肌梗死部位和范圍、其他重要臟器狀況產生一定不利影響，對本次鑒定全面評價醫療行為產生一定不利影響。”因此，應當推定被告存在未告知尸檢的過錯，并應承擔相應的責任。二、法院已經排除2016年4月16日心肌酶檢驗報告單作為鑒定材料，故被告存在偽造、篡改病歷資料行為，嚴重違反了法律、行政法規的規定，甚至令人懷疑其提供的其他病歷資料以及對患者的診療行為是否真實客觀，依據《侵權責任法》第五十八條的規定，應推定友好醫院存在過錯并承擔相應責任。三、何周平醫師的專業范圍是內科，但實際診療在外科，是超執業范圍行醫，應推定存在違規診療的過錯，并承擔相應的責任。請求判決：1、判令被告賠償我們醫療費2000元、護理費150元、住院伙食補助費100元、喪葬費53289.5元、被扶養人生活費202125元（占桂容由朱小云與3名子女扶養，朱玉書、邱桔珍由朱小云與4名兄弟姐妹扶養）、死亡賠償金841320元、近親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用6125.5元（其中住宿費4480元，交通費1505.5元，伙食費140元）、精神損害撫慰金180000元、醫療損害司法鑒定費15000元，以上損失共計1300110元；2、判令友好醫院承擔本案全部訴訟費用。 被告友好醫院辯稱，不同意原告的訴訟請求。原告認為我方應當承擔本案的全部賠償責任，缺乏事實和法律依據。原告認為我們沒有告知其尸檢，與事實不符，當時的情況是患者入院后在24小時內發生死亡，患者近親屬在醫院辦公區內持刀威脅醫生，造成較為惡劣的影響，患者近親屬不配合院方工作，院方雖然解釋和告知，但因原告方情緒激動，行為過激，導致最終沒有進行尸檢，因此尸檢不能的責任應由原告自行承擔。在本案中，法庭未將2016年4月16日的心肌酶檢驗報告作為鑒定材料，是因為病歷記載存在瑕疵，是由于案發時封存了病歷，院方未能及時完善病歷所致，院方的病歷書寫符合衛生部關于病歷書寫的相關法律要求，故雖然該心肌酶檢驗報告單沒有作為檢驗材料，但不能認為我們有偽造、篡改病歷的行為，更不能認為我們違反了侵權責任法的規定。何周平醫生的專業范圍是內科，朱小云屬于內科疾病，當時安排在外科住院部治療是因為患者病因不明，且何周平兼任急診和住院部副主任。對原告各項請求意見如下：原告僅提供了醫療費押金，對醫療費數額不予確認，護理費過高，住院伙食補助費沒有意見，喪葬費由法庭核實，被扶養人生活費計算年限有誤，且應按農村標準計算，死亡賠償金應按農村標準計算，交通費的票據我們認可16－18日的5張火車票，對其余費用不予確認，對住宿費、伙食費均有異議，精神損害撫慰金沒有法律依據，不應支持，鑒定費由法庭依據責任比例處理。 經審理查明，朱小云，男，1955年9月9日出生，因腹痛半小時于2016年4月16日到友好醫院就診，當日收入住院病房。門診病歷記載，2016-4-16-10Ｐｍ患者半小時前出現上腹部疼痛，未吐，無大小便失禁，查體：神清，精神差，面色蒼白，表情痛苦，心肺未見明顯異常，上腹部壓痛（＋）、無反跳痛，腸鳴音不亢進。診斷：腹痛待查。處置：收入院。友好醫院住院病歷摘要記載：入院日期：2016-04-16-21：44，住院號：161365。入院情況：患者朱小云，男，60歲。主因上腹痛不適1小時入院。現病史記載患者于1小時前晚飯后突發上腹疼痛不適，呈持續性隱痛不適，伴惡心、無嘔吐，未訴頭昏、頭痛，無咳嗽、咳痰，無咯血、嘔血，無潮熱、盜汗，無腹瀉、便血等不適。當時未做特殊處理，癥狀未見好轉。現為明確診斷及治療就診我院，門診以“腹痛查因”，收住我區，病后精神、飲食、睡眠欠佳，二便正常。既往史記載平素體健，否認“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史。體格檢查：Ｔ36.3℃，Ｐｌ08次／分，Ｒ24次／分，ＢＰ170／94ｍｍＨｇ。輪椅推入病房，表情痛苦，神志清。全身淺表淋巴結未捫及腫大。雙側瞳孔等大等圓，直徑約ｍｍ，對光反射靈敏，胸廓對稱無畸形、無局部膨隆或凹陷。呼吸平穩，節律規則。雙側呼吸動度對稱。雙肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心濁音界不大，心率108次／分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹劍突下壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊，肝右肋下、劍突下未及，脾未觸及，膽囊未觸及，Ｍｕｒｐｈｙ征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次／分。輔助檢查：Ｂ超提示：肝臟、膽囊、脾臟未見明顯異常聲像：雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常聲像。上腹部ＣＴ平掃診斷：（1）肝內多發性小囊腫；（2）肝右葉高密度影，考慮鈣化灶，肝內膽管結石待刪。入院診斷：腹痛查因。診療經過：入院后制定診療計劃：（1）積極完善相關檢查；（2）治療上暫予抗感染、抑酸護胃、解痙止痛、能量等對癥治療；（3）密切觀察病情變化情況，根據病情變化完善診療計劃；（4）請示上級醫師查房。2016-04-16長期醫囑包括：按外科護理常規、一級護理、暫禁飲禁食、留陪護、血壓監測（2次）、靜滴克林霉素磷酸酯注射液、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用奧美拉唑鈉、參麥注射液、維生素Ｃ注射液、維生素Ｂ6注射液等。2016-04-16臨時醫囑包括：消化系統彩色Ｂ超、泌尿系統彩色Ｂ超、上腹部ＣＴ平掃、血常規＋ＢＧ＋Ｒｈ、大便常規＋ＯＢ、尿常規＋尿十一項、肝功八項、腎功十項等。2016-04-16-22:00護理記錄：指導患者臥床休息，告知其暫禁飲禁食，放松心情，2016-04-16-22：37護理記錄：患者訴上腹痛難忍，告知醫生，予5%葡萄糖液250ｍｌ，加鹽酸消旋山茛菪堿20ｍｇ靜滴，曲馬多100ｍｇ肌注。2016-04-16-23:07護理記錄：患者訴上述情況較前緩解。2016-04-17-08:15病程記錄：患者精神尚可，訴腹部疼痛較前有所好轉，無心慌胸悶等不適。副主任醫師查房，詳細檢查患者結合相關輔助檢查示：患者結合各項輔助檢查情況，排除胃腸情況，目前繼續觀察為主，注意血壓及腹痛情況等變化。必要時復查心電圖等。2016-04-17-08:30護理記錄：Ｔ36.3℃，Ｐ99次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ106／68ｍｍＨｇ。2016-04-17-10:37護理記錄：Ｔ36.2℃，Ｐｌ02次／分，Ｒ22次／分，ＢＰ90／70ｍｍＨｇ。鼻導管吸氧、氧飽和度99%。患者訴上腹部疼痛難忍，全身冒冷汗，告知醫生，予長源雪安500ｍｌ靜脈滴注，給予上心電監護，告病重。2016-04-17-11:00臨時醫囑單記載硝酸甘油片（甲1片），舌下含服，2016-04-17-11:00護理記錄：Ｐ120次／分，Ｒ30次／分，ＢＰ80／60ｍｍＨｇ，氧飽和度95%。患者訴頭暈、乏力、氣喘，告知醫生，予硝酸甘油0.5ｍｇ舌下含服。2016-04-17-11:05：氧飽和度90%。患者訴呼吸困難，頭暈、乏力、惡力（心）、嘔吐，告知醫生，予0.9%生理鹽水250ｍｌ加氨茶堿0.25ｇ、地塞米松10ｍｇ靜脈滴注。2016-04-17-11:10:Ｐ120次／分，Ｒ30次／分，ＢＰ80／60ｍｍＨｇ.氧飽和度88%，患者呼吸急促，予納洛酮0.4ｍｇ靜推。2016-04-17-11:37搶救記錄概要記載：患者10.37時突發上腹部（劍突下）疼痛伴頭暈，惡心欲吐，乏力，氣喘，并不慎跌倒致左額部流血。11:00時訴頭昏、乏力、氣喘。11：05時患者出現呼吸困難、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，雙下肺可聞及明顯濕性啰音，心電圖示：實性心律、Ｉ度房室傳導阻滯，考慮肺水腫，予氨茶堿、地塞米松靜脈滴注，癥狀未見緩解。11:10時呼吸急促，大汗淋滿。1ｌ:15患者突發意識昏迷、呼之不應、問之不答、雙側瞳孔散大，直徑5ｍｍ，對光反應消失、Ｐ110次／分、Ｒ35次／分、ＢＰ60／40ｍｍＨｇ。ｌ1:20時患者心率減慢，30－40次／分，呼吸驟停，立即予以心肺復蘇，氣管插管及呼吸機輔助呼吸、呋塞米20ｍｇ靜脈推注、鹽酸腎上腺素0.5ｍｇ靜脈推注。11:25時心跳、呼吸恢復，Ｐ102次／分、Ｒ16次／分，血壓無法測出，繼續予以搶救藥物，持續心肺復蘇術。13:05患者血壓無法測出，四肢冰冷，13:20時心跳停止，呼吸機輔助呼吸。13:45心跳及自主呼吸一直未能恢復，瞳孔散大，直徑約6ｍｍ，對光反射消失，13:50床旁心電圖呈一直線，宣布臨床死亡。死亡診斷：急性心肌梗死。2016-04-17血常規：白細胞11.86×109／Ｌ，中性粒細胞比率84.9%，紅細胞4.1×1012／Ｌ，血紅蛋白136.3ｇ／Ｌ，血小板130×109／Ｌ。2016-04-17肌紅蛋白980ｕｇ／Ｌ；超敏肌鈣蛋白Ⅰ2.94ｕｇ／Ｌ。2016-04-17心肌酶：肌酸激酶同功酶98Ｕ／Ｌ，肌酸激酶931Ｕ／Ｌ，谷草轉氨酶108.4Ｕ／Ｌ，乳酸脫氫酶280Ｕ／Ｌ。 朱小云為此產生醫療費3262.19元，其中自付2000元。朱小云死亡后，朱鴻亮與友好醫院的工作人員于朱小云死亡當日對病歷資料進行了封存；同日，朱鴻亮及多名其親屬到友好醫院與院方發生糾紛，公安機關到場將朱鴻亮及部分親屬共8人帶走，后對朱鴻亮的5名親屬進行了行政拘留。朱小云于2016年4月29日在廣州火化。 審理中，本院委托北京法源司法科學證據鑒定中心進行司法鑒定，該鑒定中心于2018年11月14日在召開醫患意見陳述會，患方代理人出席，醫方郵寄陳述材料，未派相關人員出席。該鑒定中心依據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國侵權責任法》、《臨床診療指南，急診醫學分冊》、《診斷學》、《內科學》、《外科學》教科書等法律、醫學規范，出具以下鑒定意見書： 五、分析說明 本案依據法院送檢病歷材料開展鑒定工作。現對本案患者病情特點和醫院醫療行為分析說明如下： （一）關于患者朱小云的死亡原因 本案患者死亡后未能實施尸體解剖病理檢驗，致本次鑒定無法從病理學層面對患者死亡原因做出判斷，對此未能實施尸檢的原因和責任問題，請法庭進一步審理確定。依據現有醫學資料，患者2016年4月17日心臟標志物檢驗值均升高，其上腹痛在入院接受抗炎、抑酸、解痙止痛等治療后呈癥狀加重，且出現氣喘、頭暈、大汗淋漓，血壓下降等表現，2016年4月17日心電圖示ＳＴ－Ｔ改變等；現有醫學資料可基本排除外科急腹癥病情。因此，患者符合急性心肌梗死病情致死亡的臨床特點，但缺乏尸檢資料，對本次鑒定了解患者冠狀動脈病變程度、心肌梗死部位和范圍、其他重要臟器狀況產生一定不利影響，對本次鑒定全面評價醫療行為產生一定不利影啊。 （二）關于友好醫院的醫療行為 1.對于醫師資質爭議，超出法醫學技術評價范疇，本次鑒定對醫學資料記錄的診療行為進行評價，醫師資質爭議請衛生行政部門認定或法庭審理確定。對于2016年4月16日急診科有無醫師診查爭議，涉及客觀事實認定，請法庭審理確定。本次鑒定依據法院送檢醫學資料開展鑒定工作，法院回復函中已明確對2016年4月16日醫院心肌酶檢驗報告單不予采信。 2.依據送檢病歷記載，患者主因上腹痛赴醫院就診，由急診收入住院。住院病歷21：47臨時醫囑“消化系統彩色Ｂ超、泌尿系統彩色Ｂ超”，門（急）診病歷記錄時間22：00，對于急診病歷書寫時間落后于住院臨時醫囑時間，本次鑒定無法對客觀事實進行評價；可以說明的是，急診科未對患者進一步完善輔助檢查，未對腹痛患者從急診醫學層面進行鑒別診斷，即將患者收入外科住院病房。腹痛是臨床常見癥狀，具有起病急，病因復雜，病情多變，涉及專業廣等特點。患者的病史、癥狀和體征、輔助檢查，以及病情動態觀察對診斷和鑒別診斷均有價值；醫院在綜合分析基礎上，盡可能盡早明確診斷，以便盡早實施對因治療措施。腹痛常見于外科疾病（女性患者還需考慮婦科疾病，本案非女性患者），但部分內科疾病也可出現上腹痛癥狀，包括心絞痛、心肌梗死（胸腔臟器疾病引起的腹部牽涉性痛）。鑒于急性心肌梗死病情需內科急診診治，否則可出現嚴重不良預后，因此，對于中老年患者上腹痛癥狀，一方面從外科角度完善檢查確定有無需外科急診手術的急腹癥病情，另一方面應邀請內科會診對患者有無急性心血管內科疾病進行專科判斷。因此，醫院急診科對患者進行病史詢問、體格檢查，未違反醫學規范，但未能對患者是否存在可引起上腹痛癥狀的內科急診病情進行鑒別診斷。 3.審查醫院住院病歷，住院后醫院對患者進行病史采集、體格檢查、進行消化系統和泌尿系統超聲、上腹部ＣＴ等檢查，符合外科對腹痛病情的完善輔助檢查的診療思維。住院病歷記載患者既往無高血壓病、糖尿病、冠心病等可提示存在心血管病理的慢性疾病史，本次發病在晚飯后，結合患者癥狀不是胸骨后壓榨樣胸痛或胸悶，反映患者的臨床表現不典型，故對外科在患者病情的早期判斷方面產生一定不利影響，體現在首次病程記錄中醫院僅對外科疾病進行了鑒別診斷。病歷見2016年4月16日22：37血常規、尿常規等臨時醫囑，但檢驗報告單反映2016年4月17日送檢，故醫院在血常規檢驗報告未回報前，開具克林霉素聯合左氧急沙星抗感染治療醫囑指征不充分。患者入院時血壓170／94ｍｍＨｇ，其既往無高血壓病史，此次血壓升高不能排除受到上腹部疼痛影響；后續護理記錄記載出現血壓下降情況，故依據現有醫學資料，本次鑒定尚無法對患者作出高血壓的醫學診斷。 4.審查護理記錄，2016年4月16日22:37患者訴上腹痛難忍，提示患者上腹痛癥狀重，醫院在腹痛原因不清前，應進一步完善檢查，綜合分析，酌情應用解痙止痛藥物尚可，但給予麻醉止痛藥物（曲馬多）違反“腹痛查因”的醫學規范，該藥物對急性心肌梗死而言可緩解疼痛癥狀，故23：07護理記錄患者訴上述情況較前緩解，但患者心血管疾病未能得到對因治療。對此，醫院針對患者上腹痛癥狀嚴重，而查體腹部體征輕微，影像學輔助檢查也未提示急腹癥病情的特點時，未能邀請內科進行會診，未能對內科急癥病情進行鑒別診斷以及時完善心電圖、心臟標志物等檢查。 5.病歷記錄2016年4月17日10：37患者病情明顯加重，伴隨出現頭暈、惡心、乏力、氣喘、全身出汗等癥狀，并出現血壓下降，已高度提示急性心血管病變問題。10:37下達床邊心電圖的臨時醫囑，病歷中心電圖上顯示檢查時間11：08，2016年4月17日肌紅蛋白和超敏肌鈣蛋白Ι檢驗時間12：34；2016年4月17日心肌酶檢驗報告單上無具體時間記載（臨時醫囑缺乏相應醫囑時間），故難以體現醫院當時對患者急性心血管病情的緊急診治，反映存在檢查方面的遲緩情況。11:00醫院給予患者硝酸甘油0.5ｍｇ舌下含服，硝酸酯類藥物是急性心肌梗死的治療藥物，但當時患者血壓低，不適合應用，醫院應加強抗休克、抗血小板、抗凝等治療，還應完善正后壁、右心室心電圖。患者此時心血管病情已達到嚴重階段，已高度提示預后不良。患者入院后未能得到及時、充分的檢查和分析，未能及時診斷和實施對因治療，錯過最佳救治時機。 綜上所述，依據現有醫學資料，患者朱小云符合急性心肌梗死致死亡的臨床特點；缺乏尸檢資料對鑒定從病理學層面確定冠狀動脈病變程度、心肌梗死部位和范圍、其他重要臟器狀況等產生不利影響。患者既往無高血壓、冠心病等慢性疾病病史，本次發病以上腹痛為主要癥狀，缺乏胸骨后壓榨樣痛或胸悶等提示心血管疾病的典型癥狀，對臨床醫院病情早期判斷產生一定不利影響。友好醫院在對患者朱小云的診療過程中，急診科未能對患者上腹痛進行內科會診鑒別，即將患者收入外科住院病房；入院當日夜間醫院未能對患者上腹痛癥狀重、腹部體征輕等特點，進行充分分析以及邀請內科會診，和進一步完善心電圖、心臟標志物檢查等，而給予曲馬多藥物鎮痛治療；2016年4月17日上午患者病情明顯加重，醫院在實施檢查方面存在遲緩問題；患者病情惡化后的救治方面存在不足。因此，醫院對患者的診療過程中存在醫療過錯，未能及時對患者心血管病情進行會診、檢查，致未能及時明確診斷并實施對因治療措施，致患者喪失得到醫學救治的機會，與患者死亡結果具有一定因果關系。此外，對于本案爭議的醫師資質、急診科醫師診查客觀事實、缺乏尸檢原因等，請法庭進一步審理確定。損害后果中因果關系原因力程度的評定，實際上屬于目前司法鑒定領域中最具困難和爭議的工作；本案司法鑒定系從技術層面對因果關系原因力程度進行評定，而非對過錯責任程度進行評定。原因力程度評定本質是建立在鑒定人學理性判斷基礎上的一種專業觀點，不能與審判確定民事賠償程度完全相同，是供法官審判確定民事賠償的參考依據之一，本案鑒定人認為該案件因果關系原因力程度評定需要考慮因素有：（1）患者缺乏心血管疾病的病史，發病癥狀不典型，對臨床早期判斷產生一定不利影響：（2）患者入院后病情特點提示心臟疾病程度較重；（3）醫療過錯；（4）醫療水準；（5）缺乏尸檢因素。基于以上因素的分析，本次鑒定認為：醫院醫療過錯與患者死亡結果的因果關系原因力程度，從技術鑒定立場分析建議為同等因果關系范圍，請法庭在本次技術鑒定評價基礎上，結合審理情況綜合確定醫院的民事過錯程度和民事賠償程度。 六、鑒定意見 廣州友好醫院對患者朱小云實施的診療行為存在醫療過錯，與患者朱小云死亡結果具有一定因果關系，原因力程度從技術鑒定立場分析建議為同等因果關系范圍。請法庭在本次技術鑒定評價基礎上，結合審理情況綜合確定醫院的民事過錯程度和民事賠償程度。占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍為此支付鑒定費15000元。 原告對鑒定報告提出以下異議，一、被告的醫療過錯參與度應為全部因素100%。理由如下：（一）患者既往無高血壓、冠心病等慢性疾病病史，本次發病以上腹痛為主要癥狀，缺乏胸骨后壓榨樣痛或胸悶等提示心血管疾病的典型癥狀，對臨床醫院病情早期判斷產生一定不利影響，該因素并不能減少被告的過錯參與度。被告完全沒有按診療規范，既無鑒別病情診斷、也沒有邀請內科會診，表明被告完全沒有考慮到患者的腹痛癥狀提示患者可能存在心血管疾病。退一步講，鑒定意見已經認為4月17日，患者病情明顯加重，已高度提示急性心血管病變問題，但被告在檢查方面遲緩、錯誤應用硝酸甘油、沒有實施正確治療等，錯過最佳救治時機。因此，患者的死亡與患者有無相關病史、以及入院時心血管疾病癥狀是否典型之間并無關系，鑒定意見不應據此減輕被告的過錯參與度。（二）鑒定報告分析認為患者符合急性心肌梗死病情致死亡的臨床特點，但缺乏尸檢資料，對本次鑒定了解患者冠狀動脈病變程度、心肌梗死部位和范圍、其他重要臟器狀況產生一定不利影響，對本次鑒定全面評價醫療行為產生一定不利影響，那么，鑒定報告又是如何得出患者入院后病情特點提示心臟疾病程度較重的結論？上述結論自相矛盾，上述因素并不能減少被告的過錯參與度。縱觀整個診療經過，朱小云的心臟疾病是經歷了十幾個小時，呈逐步加重，但被告自始至終均未予以正確的檢查、治療，錯誤使用麻醉止痛藥，違反“腹痛查因”的醫學規范，掩蓋了患者心梗病情，患者病情加重時，錯誤應用硝酸甘油，加速患者病情惡化，直接導致患者的死亡。由于本案因被告未依法履行尸檢告知義務，導致本案患者死因不明確，鑒定意見認為對鑒定存在不利影響，既然過錯在于被告，被告則應承擔不利的后果。（三）醫療水準并不能減少被告的過錯參與度。被告的診療行為完全沒有達到其應有的診療水準，故不應以被告醫療水準有限來減輕過錯參與度。二、從侵權責任法的角度，被告應當承擔100%的侵權賠償責任。（一）被告嚴重違反了行政法規《醫療糾紛預防和處理條例》第二十三條的規定，未依法告知原告尸檢事宜，鑒定機構也認為“缺乏尸檢資料，對本次鑒定了解患者冠狀動脈病變程度、心肌梗死部位和范圍、其他重要臟器狀況產生一定不利影響，對本次鑒定全面評價醫療行為產生一定不利影響”。因此，應當推定被告存在未告知尸檢的過錯，并承擔相應的責任。（二）貴院已經排除2016年4月16日心肌酶檢驗報告單作為鑒定材料，故被告存在偽造、篡改病歷資料行為，嚴重違反了法律、行政法規的規定，甚至令人懷疑被告提供的其他病歷資料以及對患者的診療行為是否真實客觀。故依據《侵權責任法》第五十八條的規定，應推定被告存在過錯并承擔相應的責任。（三）至今被告仍未提供2016年4月16日急門診首診的何周平醫師資格證、執行證，違反法律規定，應推定被告存在違規診療的過錯，并承擔相應的責任。三、醫方未派相關人員出席鑒定聽證會，表明被告根本不重視本次醫療糾紛或者自始至終都不認為自己存在醫療過錯，結合被告存在偽造病歷、不告知尸檢等違法行為，表明被告具有侵權主觀惡意，更應承擔全部的侵權責任。 友好醫院對鑒定報告提出如下意見：1.對于患者朱小云在友好醫院不治死亡，我們全體醫護人員非常痛心，也感到困惑。為了讓朱小云病情得到證實，給患者家屬一個交代，我院在與患方溝通的過程中，強烈要求尸檢的必要性，但患者家屬不予理睬，一味地執著要求賠償，并采取極端方式大鬧醫院，在當地治安、派出所、公安防暴隊干預下，刑拘8人，事態才得以平息。2.在患者就診當晚，接診的急診醫生告知門急診主任有關患者朱小云的病情后，給予了檢驗心肌酶的意見，在住院病歷記錄上未能即時體現，貴院不應不予以采信。根據《醫療機構病歷管理規定》第三章病歷的保管第十三條規定：醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。所以有關心肌酶檢驗的報告和請門急診內科主任會診未即時在病歷記錄中體現，法院應給予正當性支持。3.住院后我院根據患者的病史、之前的癥狀完善相關檢查后，給予了全程的相關治療。在急性心梗死發生時，靜脈注射曲馬多予以使疼痛明顯緩解，除鎮痛作用外，關于曲馬多對心梗死病人心肌的保護作用目前未見有報道，在動物實驗中，曲馬多可以調節血管緊張度和局部血流量，對心臟是有益處的，這說明2016年4月16日晚用的曲馬多不會給患者造成損害。4.2019年4月17日上午8：30查房，病人病情穩定，生命體征均正常，血壓106／68ｍｍＨｇ，在正常范圍之內。上午10點后患者突然病情加重，按當時的癥狀判定考慮心梗的可能，予舌下含服硝酸甘油，患者血壓降低是在服用了硝酸甘油之后，所以該鑒定報告講到在血壓低的時候服用硝酸甘油，與事實不符。5.本著對患者及家屬負責的態度，我院再三要求患方做尸檢，而患者兒子及其家屬要用死者大做文章訛錢，我們感到無奈和痛心。在沒有尸檢的情況下，鑒定意見是枉顧事實，抽象的推理，斷章取義，對藥物使用未完全了解的情況下得出有所偏離的意見，我院予以抗訴。6.鑒定意見所述腹痛是臨床的常見癥狀，具有起病急、病因復雜、病情多變的特點，我院在觀察病情變化診療過程中合理、合規、及時，不存在醫療過錯，與患者死亡不構成因果關系。據了解，在我國每年有70萬例的心肌梗死發生，3.5萬例患者獲得及時救治，搶救成功率僅為5%。對于患者朱小云，我院搶救專家團隊事后認真探討此病案，除了心梗死外，不排除主動脈夾層肺栓塞等疾病，所以只有尸檢才能證實朱小云死亡的真實病因。7.我院醫護人員盡到了全力診療、救治患者的職責，患者朱小云一直有陪人伴隨，見證了整個過程。綜上意見，該司法鑒定的報告缺乏重要的客觀事實依據，是在用抽象的想法去推理，所以得出的結論是違背事實的，該鑒定意見不應作為認定事實的依據和認定我院存在過錯的依據。 另查明，占桂容是朱小云的妻子，朱鴻亮、朱美華、朱麗華朱小云的子女，朱玉書、邱桔珍是朱小云的父母，朱小云有兄弟2人，妹妹2人，均已成年，朱小云、占桂容是農村居民。友好醫院的封存病歷資料中有一份朱小云的心肌酶檢驗報告單，檢驗時間為2016年4月16日，在臨時醫囑單中該心肌酶七項的醫囑記載于2016年4月17日13點45分的醫囑之后，顯示醫囑日期為2016年4月16日22點38分，在護理記錄單中未有心肌酶七項檢驗的記載或抽血化驗的記載。 審理中，占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍確認醫生何周平具有相關執業醫師資格。占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍及友好醫院均表示不申請鑒定人出庭。占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍提供了住宿費發票，金額共計4480元，發票開票時間為2016年4月29日；提供了6張火車票，其中5張時間為2016年4月16日至4月18日期間，金額共計886元，另一張時間為2016年5月7日，金額為43.5元；提供了高速公路發票，沒有具體通行時間；提供了武漢市創輝平安汽車運輸有限公司出具的工作證明及居住證明，擬證實朱小云自2015年3月23日至2016年4月17日期間在該公司廣州分流部工作，任會計一職，居住在廣州市白云區沙太北路鑫都物流園五棟宿舍；提供了勞動合同復印件及證人黃某的書面證言，合同顯示甲方為武漢市創輝平安汽車運輸有限公司廣州分部，乙方為朱小云，合同期間自2015年3月23日起至2017年3月22日止，黃某證實朱小云于2015年3月23日至病故在武漢市創輝平安汽車運輸有限公司廣州分部工作，公司為朱小云提供的宿舍位于白云區鑫都物流園內；提供了工資收款收據，擬證實朱小云每月工資收入情況；提供了租賃合同及收費清單，顯示承租人為葉軍恒，租賃物業位于廣州市白云區太和和匯物業管理服務部5棟商鋪5105、5106、5107、5203，租賃期自2017年4月1日起，租賃期一年，擬證實葉軍恒代公司承租沙太北路鑫都物流園五棟部分商鋪作為武漢市創輝平安汽車運輸有限公司在廣州的物流辦事點。 以上事實，有戶籍材料、病歷資料、醫療費收據、鑒定意見書、工作和居住證明、勞動合同、發票、火車票及當事人陳述等證據證實

一、本判決生效之日起五日內，廣州友好醫院賠償占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍醫療費、護理費、住院伙食補助費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、交通費、住宿費、精神損害撫慰金、司法鑒定費，共計721648.7元; 二、駁回占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍的其他訴訟請求。 如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 本案受理費6600.55元，由廣州友好醫院負擔3708.24元（于本判決生效之日起三日內向本院交納），由占桂容、朱鴻亮、朱美華、朱麗華、朱玉書、邱桔珍負擔2892.31元。 如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于廣東省廣州市中級人民法院

審判長張昕 人民陪審員劉健財 人民陪審員許燕娜 二〇一九年十二月三十日 書記員周燕文

2020-05-18