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原告吳某1與被告佛山市南海區(qū)婦幼保健院（以下簡稱南海婦幼保健院）、第三人佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，以下簡稱佛山市一醫(yī)院）、南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院（南海高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，以下簡稱南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2018年6月12日受理后，依法適用普通程序于2019年6月21日公開開庭進(jìn)行了審理。原告的法定代理人劉某及委托訴訟代理人李舒嘯、謝偉、被告的委托訴訟代理人王欣、第三人佛山市一醫(yī)院的委托訴訟代理人李文心均到庭參加了訴訟。第三人南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院經(jīng)本院傳票傳喚沒有到庭參加訴訟。本案處理鑒定事宜的期間自2016年6月12日起至2019年6月21日止。訴訟中，追加第三人期間為2018年7月20日起至2018年8月20日。原、被告申請庭外和解一個月，本院經(jīng)審查予以準(zhǔn)許。本案現(xiàn)已審理終結(jié)

暫無數(shù)據(jù)

原告向本院提出訴訟請求：1.被告賠償原告2016年2月14日至2019年6月17日的醫(yī)療費165846.35元、2016年2月14日至2016年3月4日及2016年4月7日至4月13日的住院伙食補(bǔ)助費2500元、2016年2月14日至2016年3月4日及2016年4月7日至4月13日的住院期間的護(hù)理費15973元（以原告父親護(hù)理為主，原告父親為教師年收入15萬元，父親的護(hù)理費計算為：150000元／年÷360天×25天；母親從事物流行業(yè)年收入8萬元，母親的護(hù)理費計算為：80000元／年÷360天×25天）、2016年2月14日至2019年6月17日的陪護(hù)費509583元（陪護(hù)費計算一個人陪護(hù)的費用，計算標(biāo)準(zhǔn)按照原告父親年收入，原告父親年收入150000元÷360天×原告出生至2019年6月17日期間扣減住院時間的天數(shù)，共1223天）、交通費16590元（計算日期從2016年2月14日計算至2019年6月17日，原告住在獅山官窯，每天往返南海婦幼保健院，交通費按30元／天×553天）、營養(yǎng)費40000元（截止至2019年6月17日，原告父母根據(jù)原告身體狀況酌定的數(shù)額）、殘疾賠償金655600元（2018年廣東省地區(qū)城鎮(zhèn)居民可支配收入40975元／年×20年×80%）、后續(xù)生活護(hù)理費2400000元（自2019年6月17日起計算20年，原告父親年收入150000元×20年×80%）；2.被告賠償原告精神損害撫慰金100000元；3.被告賠償原告因本案聘請律師的費用150000元；4.被告承擔(dān)本案全部訴訟費、鑒定費。 事實和理由：2015年8月14日至2016年2月14日，原告母親劉某一直以ＶＩＰ身份在被告處孕檢、產(chǎn)檢，預(yù)產(chǎn)期為2016年2月6日。2015年12月11日在被告處產(chǎn)檢時，泌尿系Ｂ超、肝膽胰脾Ｂ超未見異常；2016年1月11日在被告處常規(guī)產(chǎn)檢時，診查心電圖正常；2016年1月11日在被告處常規(guī)產(chǎn)檢時，Ｂ超顯示宮內(nèi)晚孕單活胎，ＬＯＡ，ＢＰＤ100ｍｍ，ＦＬ76ｍｍ,ＨＣ343ｍｍ,ＡＣ362ｍｍ,胎心率148次／分，胎盤成熟度Ⅱ級＋，羊水指數(shù)120ｍｍ,臍動脈Ｓ／Ｄ2.Ｏ4。2016年2月12日約9點半左右，原告母親劉某在被告產(chǎn)科因“停經(jīng)40＋6周，發(fā)現(xiàn)血糖異常4＋月”入院。入院后，被告對其進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，測得宮高33ｃｍ，腹圍103ｃｍ，胎方位ＬＯＡ，胎心率144次／分，未及宮縮，先露頭，淺入盆。肛查：宮頸位置劇中，宮頸管消退60%，質(zhì)中，宮口未開，先露頭，Ｓ-3。上述部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)超出正常孕婦應(yīng)有的正常值，估計胎兒為巨大胎，順產(chǎn)風(fēng)險十分高，但并未引起重視，未做任何特殊處理，對此被告存在嚴(yán)重過錯。隨后于入院當(dāng)天對產(chǎn)婦放置宮頸擴(kuò)張球囊進(jìn)行催產(chǎn)，于次日人工破水留置產(chǎn)房待產(chǎn)。后胎心變化異常，胎兒多次、長時間胎心率在160ｂｐｍ（次／分鐘）以上，甚至部分時間達(dá)到180ｂｐｍ，多次出現(xiàn)胎心減速在120ｂｐｍ以下，甚至低至90ｂｐｍ；對胎心異常問題，產(chǎn)科護(hù)理記錄單里雖然寫有“報告醫(yī)生”字樣，但事實上并無醫(yī)生前來診查，并未引起醫(yī)方高度重視，未采取任何特殊處理措施，也未及時終止妊娠，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，對此被告未盡責(zé)檢查，導(dǎo)致延誤病情，存在嚴(yán)重過錯。原告出生體重3.58ｋｇ,生后無哭聲，窒息癥狀明顯，但被告沒有及時進(jìn)行搶救，而是先向原告父母下達(dá)新生兒病危通知書，經(jīng)過二小時多的時間才進(jìn)ＮＩＣＵ進(jìn)行搶救，錯過了最佳搶救時機(jī)，被告對此存在嚴(yán)重過錯。原告出生時，被告隨意修改ＡＰＧＡＲＹ評分，1分鐘評分從開始時的1分被修改成5分，企圖掩蓋當(dāng)時真相，推卸責(zé)任。被告在原告病歷中自認(rèn)對患兒“宮內(nèi)窘迫史不詳”，但原告母親劉某一直在被告處進(jìn)行產(chǎn)檢，但直到分娩時，被告未及時發(fā)現(xiàn)待產(chǎn)存在胎兒宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)，存在嚴(yán)重過錯。原告母親劉某以產(chǎn)科ＶＩＰ的身份分娩，但卻連最基本的檢測都沒有做到位，對此，被告存在嚴(yán)重疏忽，具有嚴(yán)重過錯。原告出生時出現(xiàn)“新生兒顱內(nèi)血、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒窒息、新生兒黃疸、新生兒吞咽障礙、電解質(zhì)紊亂、新生兒呼吸衰竭、動脈導(dǎo)管未閉、房水平分流：卵圓孔未閉、視覺通路受損、聽覺通路受損”等嚴(yán)重病癥，但被告并沒有選擇正確的治療方法，延誤病情，且新生兒搶救欠規(guī)范，被告對此存在嚴(yán)重過錯。此外，原告出生時有嚴(yán)重病危情況，出現(xiàn)各種病癥，在尚沒有好轉(zhuǎn)的情況下，被告便要求原告于2016年3月4日出院，出院時也沒有給予原告積極的治療建議，導(dǎo)致原告病情加重，多次反復(fù)，至今仍在治療，期間，還多次到上級醫(yī)院,如佛山市第一人民醫(yī)院、佛山市婦幼保健院進(jìn)行診治或住院治療。 原告認(rèn)為，新生兒分娩的醫(yī)療水平已經(jīng)十分成熟，被告作為專業(yè)的分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全有能力有水平有技術(shù)安全分娩健康嬰兒。本案中，產(chǎn)婦入院時胎兒暫時是安全的，在待產(chǎn)過程中胎兒宮內(nèi)安危的監(jiān)護(hù)是醫(yī)護(hù)人員不可推卸的職責(zé)。但被告在本案診療活動中沒有盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，比如，沒有及時將孕婦收入院診斷“胎兒窘迫”情況；被告未重視產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查情況，忽略指征，隨意預(yù)估胎兒體重；被告沒有嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，產(chǎn)程觀察未到位，在原告母親進(jìn)入產(chǎn)程后沒有進(jìn)行胎心監(jiān)測，未進(jìn)行胎心率變異與宮縮的監(jiān)護(hù)，也未對產(chǎn)程中胎心率隨宮縮引起的變化及時評估，處理欠及時；被告阿氏評分不準(zhǔn)確，隨意修改，企圖掩蓋當(dāng)時真相，推卸責(zé)任；新生兒搶救欠規(guī)范，延誤病情；被告的醫(yī)師、助產(chǎn)士違反親自診療義務(wù)，未及時發(fā)現(xiàn)待產(chǎn)胎兒存在宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)，而是讓護(hù)士接生和進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，處理不當(dāng)，嚴(yán)重違反診療規(guī)范，存在嚴(yán)重過錯。此外，被告在待產(chǎn)過程中沒有將出現(xiàn)影響胎兒宮內(nèi)安危的任何異常情況及時告知孕婦及家屬，沒有適時讓患者家屬簽字了解病情，也沒有與患方簽訂相關(guān)風(fēng)險告知書，存在嚴(yán)重過錯。特別嚴(yán)重的是：一是分娩時沒有醫(yī)生在場。原告母親劉某清楚的記得，分娩前有位醫(yī)生巡房對其說了句“你寶寶頭圍大，待會你要配合把寶寶壓出來”，停留不到1分鐘就走了，之后沒有醫(yī)生在場，整個分娩過程都是幾位穿著護(hù)士服裝的人員在場操作，其中有鄧海霞和余倩，分娩記錄單上顯示接生者是“鄧海霞”，手術(shù)者是“鄧海霞”，而2月12日的長期醫(yī)囑單上顯示“鄧海霞”為護(hù)士。被告讓不具備醫(yī)生資格的人員接生和手術(shù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療規(guī)范，存在嚴(yán)重過錯。二是被告對妊娠合并糖尿病患者監(jiān)測、終止妊娠措施不當(dāng)。在原告母親劉某產(chǎn)前診斷為ＧＤＭ的情況下，醫(yī)方違反臨床診療指南有關(guān)規(guī)定，未及時收住院治療，未適時終止妊娠，采取陰道分娩產(chǎn)程延長，胎兒娩出困難，出現(xiàn)胎兒窘迫征象時仍不及時終止妊娠，存在重大過錯。三是被告違反診療常規(guī)，在胎兒心率嚴(yán)重異常的情況下，沒有考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，未作胎兒頭皮血血氣分析，沒有及時果斷終止妊娠，施行剖腹產(chǎn)術(shù)，致使胎兒宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致腦癱等并發(fā)癥。四是被告對胎兒娩出后搶救不力，據(jù)《新生兒記錄表》顯示，胎兒于2017年2月14日2:05娩出后，自主呼吸弱無哭聲，肌張力低下，刺激無反應(yīng)。Ａｐｇａｒ評分：1分鐘5分，五分鐘7分，十分鐘7分，有涂改痕跡，該評分屬于輕度窒息癥狀，與記錄中的胎兒癥狀嚴(yán)重程度及搶救措施不符；胎兒經(jīng)復(fù)蘇處理后于2017年2月14日3:39入新生兒科ＮＩＣＵ治療，歷時1小時34分，未見復(fù)蘇搶救記錄。正因為被告的上述種種嚴(yán)重過錯，導(dǎo)致原告出現(xiàn)新生兒窒息、腦癱、嚴(yán)重缺血缺氧性腦病等多種病癥，最終導(dǎo)致原告腦癱、精神運動發(fā)育遲滯、腦軟化的嚴(yán)重后果。被告在本案的診療過程中存在嚴(yán)重過錯，其過錯與原告出現(xiàn)新生兒窒息、腦癱、嚴(yán)重缺血缺氧性腦病、精神運動發(fā)育遲滯、腦軟化等損害后果之間存在因果關(guān)系。被告的醫(yī)療過錯行為，不但給原告造成身體上和精神上的極大傷害，而且給原告的父母造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神打擊。 綜上，依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十五條、第五十七條、第五十八條之規(guī)定，原告在診療活動中因被告的過錯受到損害，被告應(yīng)予賠償原告的各項損失。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依法提起訴訟，請求法院支持原告的訴訟請求。 被告辯稱，第一，原告核算損失計算不當(dāng)，且部分沒有法律依據(jù)；第二，被告認(rèn)為在診療行為過程中存在一定不足，但過錯參與度不宜超過30%；第三，被告申請以定期金方式，每五年支付一次被告應(yīng)承擔(dān)賠償數(shù)額的四分之一，并愿意提供擔(dān)保。 第三人佛山市一醫(yī)院辯稱，原告的損害后果與第三人的診療行為不存在因果關(guān)系。 第三人南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院沒有答辯。 本案當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)證。本院經(jīng)審查認(rèn)為，對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并附卷佐證。雙方當(dāng)事人對對方當(dāng)事人出示的證據(jù)的真實性均沒有異議，故本院對雙方提交的證據(jù)的真實性均予以確認(rèn)。專家輔助人員劉志新在庭審中陳述，本院將結(jié)合本案的證據(jù)及事實情況進(jìn)行認(rèn)定。本院出示的證據(jù)，原、被告及第三人對其真實性均沒有異議，故本院對其真實性予以確認(rèn)。第三人南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院經(jīng)本院傳票傳喚沒有到庭，也沒有在法定期限內(nèi)向本院提交書面的證據(jù)，視為其放棄舉證、質(zhì)證、辯證的權(quán)利。 綜合采信的證據(jù)及當(dāng)事人的陳述，本院確認(rèn)如下事實： 原告的母親劉某因“停經(jīng)40＋6周，發(fā)現(xiàn)血糖異常4＋月”，于2016年2月12日9時31分進(jìn)入被告南海婦幼保健院待產(chǎn)。2015年10月23日孕25周在南海婦幼保健院產(chǎn)前檢查ＯＧＴＴ示，3.7-10.48-7.26ＭＭｏｌ／Ｌ。予以飲食及運動療法，血糖控制較好，預(yù)產(chǎn)期2016年2月6日。入院產(chǎn)檢情況為：胎方位ＬＯＡ，胎心率144次／分、規(guī)則，先露頭：Ｓ-3。宮高33ｃｍ，腹圍103ｃｍ。骨盆外測量：髂前上棘間徑24ｃｍ,髂嵴間徑27ｃｍ，骶恥外徑19ｃｍ，坐骨結(jié)節(jié)間徑9ｃｍ。入院診斷：1.妊娠期糖尿病Ａ1級，2.巨大胎兒？3.孕1產(chǎn)0、孕40＋6周、ＬＯＡ、宮內(nèi)單活胎待產(chǎn)，但劉某要求陰道試產(chǎn)。同年2月13日2時10分放置球囊促宮頸成熟，9時人工破膜，羊水清。9時30分應(yīng)用催產(chǎn)素。14時49分實施硬膜外陣痛分娩。20時19分宮縮時宮頸緊裹胎頭，靜脈推注間苯三酚。21時49分發(fā)熱（體溫38.2°Ｃ），靜滴抗生素。待產(chǎn)過程中胎心間斷出現(xiàn)過快及過慢。2月14日2時05分娩出一活女嬰。出生后窒息，立即清理呼吸道，氣管插管加壓給氧，Ａｐｇａｒ評分1分鐘、5分鐘和10分鐘分別為5分、7分和7分。 被告南海婦幼保健院考慮新生兒窒息于2016年2月14日4時轉(zhuǎn)入新生兒科診治。ＣＴ示蛛網(wǎng)膜下腔出血。血液檢查示白細(xì)胞增高，心肌酶（ＣＫ-ＭＢ）增高。Ｂ超示新生兒動脈導(dǎo)管未閉，新生兒房缺：卵圓孔未閉？予以機(jī)械通氣，抗感染，抗驚厥、促腦細(xì)胞成熟，營養(yǎng)心肌等診療。劉某于2016年3月4日出院，出院診斷為：1.新生兒顱內(nèi)出血，2.新生兒缺血缺氧性腦病，3.新生兒××，4.新生兒吞咽障礙，5.新生兒呼吸衰竭，6.新生兒輕度窒息，7.視覺通路受損，8.聽覺通路受損等。2016年4月7日至4月13日期間，原告進(jìn)入佛山市婦幼保健院住院治療。截止至2019年6月17日，原告多次進(jìn)入被告南海婦幼保健院、南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院、佛山市一醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、佛山中醫(yī)中藥咨詢門診等機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。上述治療產(chǎn)生醫(yī)療費共計165846.35元。 在本案審理過程中，本院根據(jù)原告的申請依法委托廣東通濟(jì)司法鑒定中心對以下內(nèi)容進(jìn)行鑒定：1.涉案的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯，若存在過錯則該過錯與原告的損害后果即腦癱、精神運動發(fā)育遲滯、腦軟化之間是否存在因果關(guān)系及過錯參與度的大小；2.原告的傷殘等級；3.原告的護(hù)理依賴程度；4.原告的后續(xù)治療費用。該鑒定中心于2019年3月13日作出粵通司鑒中心［2018］醫(yī)鑒字第33號司法鑒定意見書，分析說明意見為: 1.胎兒窘迫、新生兒窒息與新生兒缺血缺氧性腦病有關(guān) （1）關(guān)于待產(chǎn)過程中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷 “胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者稱為胎兒窘迫（ｆｅｔａｌｄｉｓｔｒｅｓｓ）。胎兒窘迫是一種由于胎兒缺氧而表現(xiàn)的呼吸、循環(huán)功能不全綜合癥，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，以第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程多見，也可發(fā)生在妊娠后期。產(chǎn)前及產(chǎn)時胎兒窘迫是圍產(chǎn)期死亡的主要原因。胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要標(biāo)志，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的臨床征象。①胎心率﹥160次／分,尤其是﹥180次／分,為胎兒缺氧的初期表現(xiàn);②隨后胎心率減慢,胎心率 醫(yī)方產(chǎn)科護(hù)理記錄示，吳某1在2月13日至14日的待產(chǎn)過程中，其胎心率在較長時間內(nèi)多次出現(xiàn)過快及過慢的異常情況。（2月13日15:09胎心率突然由15:05的130次／分，減速至90次／分，15:15恢復(fù)至130次／分；23:19至23:45的26分鐘內(nèi)，胎心率波動在165次／分至175次／分區(qū)間；2月14日0:50至1:00的10分鐘內(nèi)，胎心率波動在170次／分至172次／分區(qū)間）。鑒于胎心率的過慢或過快改變是胎兒窘迫最明顯的臨床征象，因此，吳某1在2月13日至14日的待產(chǎn)過程中，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷具有充足可考依據(jù)。 （2）關(guān)于發(fā)生新生兒窒息的診斷 新生兒窒息（ａｓｐｈｙｘｉａｏｆｎｅｗｂｏｒｎ）是指嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。目前我國新生兒窒息的診斷多根據(jù)Ａｐｇａｒ評分系統(tǒng)。但國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單獨的Ａｐｇａｒ評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)。因此，美國兒科學(xué)會（ＡＡＰ）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ＡＣＯＧ）1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臍動脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，ｐＨ5分鐘；③新生兒早期有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低下等；④出生早期有多器官功能不全的證據(jù)。” 根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，吳某12月14日2:05娩出后，自主呼吸弱，呼吸節(jié)律不規(guī)則，無哭聲，刺激無反應(yīng)。因未見臍動脈血ｐＨ檢查，這是醫(yī)方的診療不足。雖然Ａｐｇａｒ評分1分鐘為5分，但早期神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)（驚厥、肌張力低下），以及早期腦和心臟等多器官功能不全表現(xiàn)（ＣＴ示蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液心肌酶（ＣＫ－ＭＢ）增高）典型。因此，醫(yī)方考慮新生兒窒息的診斷，具有充足可考的依據(jù)。 （3）關(guān)于被鑒定人新生兒缺血缺氧性腦病的診斷及病因分析 ①關(guān)于新生兒缺血缺氧性腦病的診斷 “新生兒缺血缺氧性腦病（ＨＩＥ）是指圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。其有特征性的神經(jīng)病理和病理生理改變，以及臨床上腦病癥狀。因此，ＨＩＥ是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。診斷：一、有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，或者在分娩過程中有明顯窒息史；二、出生后有重度窒息，指Ａｐｇａｒ評分1分鐘≦3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≧5分和（或）出生時臍動脈血氣ｐＨ≦7.00；三、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時以上，如意識改變、肌張力改變（增高或減弱）、原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時可有驚厥、腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。” 審閱醫(yī)方病歷，劉某待產(chǎn)過程中吳某1存在宮內(nèi)窘迫，2:05娩出后出現(xiàn)窒息（詳見前述），雖然Ａｐｇａｒ評分1分鐘為5分，5分鐘、10分鐘分別為7分和7分，但由于未見臍動脈血ｐＨ檢查，這是醫(yī)方的診療不足。2月14日4:00轉(zhuǎn)入新生兒科時，除有肌張力減弱、原始反射（握持、擁抱、吸允、吞咽）等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，尚出現(xiàn)驚厥（易激惹、煩躁哭鬧、四肢抖動）以及腦干癥狀（呼吸節(jié)律不規(guī)則）等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，醫(yī)方在2月15日的危重病例討論中，考慮新生兒缺血缺氧性腦病的診斷，具有充足可靠的依據(jù)。 ②關(guān)于新生兒缺血缺氧性腦病的病因分析 “缺氧是ＨＩＥ發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。此外，出生后肺部疾患、心臟病變及嚴(yán)重失血或貧血等嚴(yán)重影響機(jī)體氧和狀態(tài)的新生兒疾病也可引起ＨＩＥ。” 審閱醫(yī)方病歷，醫(yī)方考慮新生兒缺血缺氧性腦病的診斷，具有充足可靠的依據(jù)。究其發(fā)病機(jī)制，應(yīng)與該胎兒出生時的新生兒窒息有關(guān)。較長時間的缺血缺氧可導(dǎo)致腦血流量減少、腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙、以及腦組織代謝性酸中毒等一系列損害因子相互疊加的瀑布樣反應(yīng)，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫、凋亡和壞死。 關(guān)于新生兒窒息的發(fā)病機(jī)制“窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎兒、新生兒氣體交換的因素均可引起窒息。可發(fā)生于妊娠期，但絕大多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。”考慮到吳某1在2月13日至14日的待產(chǎn)過程中發(fā)生宮內(nèi)窘迫，2月14日2:05娩出后出現(xiàn)的窒息，是由于待產(chǎn)過程中胎兒宮內(nèi)較長時間缺血缺氧，無氧酵解增加、代謝性酸中毒、乳酸堆積，導(dǎo)致腦組織損傷，呼吸中樞出現(xiàn)嚴(yán)重抑制所致。 綜上，被鑒定人出生后發(fā)生新生兒缺血缺氧性腦病，與其胎兒宮內(nèi)窘迫并延續(xù)為新生兒窒息有關(guān)。 2.被鑒定人為高危妊娠，醫(yī)方未及時終止妊娠存在診療過錯 所謂高危妊娠是指孕婦因患有各種急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥，以及不良的環(huán)境、社會因素等，可能導(dǎo)致妊娠期間孕產(chǎn)婦及胎嬰兒存在較高危險性的妊娠。中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊中，將妊娠期糖尿病列為高危妊娠。 （1）2016年2月5日被鑒定人（妊娠期糖尿病）已到預(yù)產(chǎn)期，醫(yī)方未及時終止妊娠存在診療過錯 關(guān)于妊娠期糖尿病的診斷：“妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病稱為妊娠期糖尿病（ＧＤＭ）。ＧＤＭ的診斷，空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1ｍｍｏｌ／Ｌ、10.0ｍｍｏｌ／Ｌ、8.5ｍｍｏｌ／Ｌ。任何一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為ＧＤＭ。”送檢材料顯示，被鑒定人末次月經(jīng)為2015年4月30日。妊娠前無血糖增高病史。2015年8月14在醫(yī)方首次產(chǎn)檢，孕25周（10月23日）時在醫(yī)方查餐后1小時血糖為10.48ｍｍｏｌ／Ｌ。根據(jù)被鑒定人孕25周發(fā)現(xiàn)血糖增高，及餐后1小時血糖增高程度，診斷“妊娠期糖尿病”具有可靠的依據(jù)。 關(guān)于妊娠期糖尿病的分娩時機(jī)：“糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害，必需引起重視。關(guān)于分娩時機(jī)，不需要胰島素治療的ＧＤＭ孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密檢測到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。”審閱醫(yī)方病歷，被鑒定人母親于2016年2月5日在醫(yī)方診療，此時已明確診斷為妊娠期糖尿病3月余。考慮到被鑒定人為高危妊娠，圍生期母嬰存在較高危險性，目前已到預(yù)產(chǎn)期，（預(yù)產(chǎn)期為2016年2月6日），按診療規(guī)范及時終止妊娠，對于避免或減緩胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合癥等風(fēng)險，具有重要的臨床意義。由于醫(yī)方未及時采取措施終止妊娠，因此存在診療過錯。該過錯與被鑒定胎兒之后因?qū)m內(nèi)窘迫、新生兒窒息導(dǎo)致缺血缺氧性腦病相關(guān)。 （2）2016年2月12日入院待產(chǎn)未及時終止妊娠存在診療過錯 審閱醫(yī)方病歷，被鑒定人母親為32歲青年女性，因“停經(jīng)40＋6周，發(fā)現(xiàn)血糖異常4＋月”，于2016年2月12日9:31入住醫(yī)方待產(chǎn)。考慮到被鑒定人母親存在妊娠期糖尿病、巨大胎兒？及過期妊娠等高危情況，圍生期有發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、畸形、死胎及新生兒呼吸窘迫綜合癥等高風(fēng)險。入院初始，醫(yī)方根據(jù)被鑒定人母親存在的高危情況，特別是已超過預(yù)產(chǎn)期6天，目前宮頸仍不成熟。為盡快終止妊娠，避免圍生期相關(guān)風(fēng)險，考慮首選剖宮產(chǎn)終止妊娠，并予以充分告知。被鑒定人母親表示理解，但仍簽字要求陰道試產(chǎn)。鑒于目前母嬰待產(chǎn)仍未出現(xiàn)異常情況，醫(yī)方本著充分尊重其意愿的目的，采取陰道試產(chǎn)尚符合診療規(guī)范。但對待產(chǎn)過程中出現(xiàn)的胎兒宮內(nèi)窘迫，未及時告知及剖宮產(chǎn)終止妊娠存在診療過錯。 關(guān)于急性胎兒窘迫的處理，“如無即刻陰道自娩，且有進(jìn)行性胎兒缺氧和酸中毒的證據(jù)，一般干預(yù)后無法糾正者，均應(yīng)盡快手術(shù)終止妊娠。宮口未開全或預(yù)計短期內(nèi)無法陰道分娩：應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)，指征有：胎心基線變異消失伴胎心基線 被鑒定人待產(chǎn)過程中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫（詳見上述），究其原因與以下病理基礎(chǔ)有關(guān)。①孕婦妊娠期糖尿病，胎兒對缺氧更為敏感。②過期妊娠達(dá)6天，③待產(chǎn)中長時間持續(xù)應(yīng)用宮縮素，④待產(chǎn)過程應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜劑，⑤待產(chǎn)時間長達(dá)40多個小時（2016年2月12日9:31至14日2:05）。⑥待產(chǎn)過程發(fā)生胎頭受壓。鑒于被鑒定人母親存在上述復(fù)雜嚴(yán)重的病理狀態(tài)，當(dāng)2月13日15:09胎心率突然降至90次／分時，應(yīng)及時告知被鑒定人母親和（或）家屬，并立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。從而力爭避免或減緩產(chǎn)程延長導(dǎo)致胎兒重要臟器缺氧損害。醫(yī)方在出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫的異常情況下，未及時告知、未及時終止妊娠。仍被動等待自然分娩長達(dá)11個小時；此期間仍持續(xù)應(yīng)用宮縮素、麻醉鎮(zhèn)靜劑、以及出現(xiàn)胎頭受壓等加重胎兒窘迫因素，因此存在診療過錯。該過錯與胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息導(dǎo)致缺血缺氧性腦病相關(guān)。 3.醫(yī)方對新生兒窒息及缺血缺氧性腦病的治療評價 關(guān)于新生兒窒息的治療：“生后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇評估，而不應(yīng)延遲至1分鐘Ａｐｇａｒ評分后進(jìn)行，并由產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉醫(yī)師共同協(xié)作進(jìn)行。”醫(yī)方2月14日2:05新生兒記錄表及3:10分娩紀(jì)錄示，被鑒定胎兒2月14日2:05娩出后，自主呼吸弱，呼吸節(jié)律不規(guī)則，無哭聲，肌張力低下，刺激無反應(yīng)。醫(yī)方即予以清理呼吸道，面罩加壓給氧，刺激、保暖。肌張力有所恢復(fù)，但反應(yīng)仍差，無哭聲。新生兒科醫(yī)師即予以氣管插管加壓給氧，刺激下有皺眉。Ａｐｇａｒ評分1分鐘為5分，考慮新生兒窒息，隨即轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步診治。因此，醫(yī)方上述對新生兒窒息的處理，符合該病治療規(guī)范。 關(guān)于新生兒缺血缺氧性腦病的治療：“1.支持治療，維持良好的通氣功能是支持療法的中心，根據(jù)血氣分析給予不同方式的氧療，嚴(yán)重者可選用機(jī)械通氣。2.控制驚厥。3.治療腦水腫。” 被鑒定胎兒2月14日2:05娩出后，醫(yī)方考慮新生兒窒息，即予以清理呼吸道，面罩加壓給氧，刺激、保暖及氣管插管加壓給氧等救治。入新生兒科后考慮新生兒缺血缺氧性腦病，即予以特級護(hù)理、重癥監(jiān)測（血氣分析、動態(tài)血壓等）；繼續(xù)應(yīng)用機(jī)械通氣（改善呼吸功能）、神經(jīng)節(jié)苷脂（促腦細(xì)胞成熟）、磷酸果糖（營養(yǎng)心肌）、苯巴比妥鈉（控制驚厥）、維生素Ｋ1、血凝酶（止顱內(nèi)出血）等處理。考慮到有肺部感染，在及時應(yīng)用抗菌藥物的同時，予以支原體、衣原體、細(xì)菌等病原體培養(yǎng)，據(jù)藥敏鑒定調(diào)整抗生素。3月4日被鑒定人精神反應(yīng)可，哭聲大，吃奶60ｍｌ／次，全身無黃染，心肺（-），神經(jīng)行為評分及格，予以出院。因此，醫(yī)方上述對新生缺血缺氧性腦病的處理，符合該病治療規(guī)范。 綜上所述，醫(yī)方佛山市南海區(qū)婦幼保健院在對被鑒定人吳某1的診療過程中，存在對妊娠期糖尿病已到預(yù)產(chǎn)期未及時終止妊娠、以及對胎兒宮內(nèi)窘迫未及時終止妊娠等診療過錯。該過錯與被鑒定人因胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息導(dǎo)致缺血缺氧性腦病的損害后果相關(guān)。考慮到被鑒定人母親存在妊娠期糖尿病、早期拒絕剖宮產(chǎn)、待產(chǎn)過程出現(xiàn)感染、以及新生兒肺部感染等多種復(fù)雜嚴(yán)重病變，亦可導(dǎo)致其損害后果。根據(jù)《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》十七條（三）款規(guī)定，醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為與被鑒定人損害后果之間存在同等因果關(guān)系，建議參與度為41-60%（僅供法庭參考）。 （二）傷殘程度分析說明： 根據(jù)委托單位所提供的被鑒定人吳某1的病史及影像學(xué)資料，經(jīng)審核所提供的病歷資料，符合鑒定條件，鑒定材料齊全，結(jié)合法醫(yī)臨床檢驗所見，分析認(rèn)為：被鑒定人吳某1的主要診斷為缺血缺氧性腦病。住院期間予以特級護(hù)理、重癥監(jiān)測、改善呼吸功能、促腦細(xì)胞成熟、營養(yǎng)心肌、控制驚厥、維生素Ｋ1、止顱內(nèi)出血等對癥處理。目前，被鑒定人吳某1損傷后達(dá)2年余，病情基本達(dá)臨床穩(wěn)定狀態(tài)，已達(dá)傷殘評定時機(jī)。 經(jīng)法醫(yī)臨床檢查，被鑒定人吳某1主要遺留四肢癱（肌力3級以下），根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第5.1.1.3）條規(guī)定，評定為一級傷殘。 （三）護(hù)理依賴程度評估分析： 本例所述護(hù)理是指被鑒定人吳某1住院治療期間除醫(yī)療護(hù)理常規(guī)以外的專事護(hù)理人員的護(hù)理和非住院治療期間日常生活的常規(guī)性護(hù)理，前者屬臨時性護(hù)理依賴，護(hù)理期限原則上以住院治療期限為依據(jù)；后者屬永久性護(hù)理依賴。護(hù)理依賴程度的判斷依據(jù)為日常生活能力下降或者喪失程度，參照《人身損害護(hù)理依賴程度評定》（ＧＢ／Ｔ31147-2014）標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定，被鑒定人四肢癱（肌力3級以下），日常生活主要包括：進(jìn)食0分，床上活動0分，穿衣0分，修飾0分，洗澡0分，床椅轉(zhuǎn)移0分，行走0分，小便始末0分，大便始末0分，用廁0分等，累計0分，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)第4.2.2.3條規(guī)定，護(hù)理依賴程度為完全護(hù)理依賴，護(hù)理人員人數(shù)和護(hù)理期限參照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。 （四）后續(xù)治療費用評估分析： 依據(jù)《人身損害醫(yī)療費的審核與評定準(zhǔn)則》（粵鑒協(xié)2014）相關(guān)規(guī)定，后續(xù)治療費是指傷殘評定后必然發(fā)生的、必要的康復(fù)費及其它費用。最高法院規(guī)定的原則是“定型化”賠償原則。后期醫(yī)療項目和措施是指臨床上轉(zhuǎn)歸必然發(fā)生的、客觀規(guī)律合理發(fā)生的醫(yī)療項目和措施，不包括理論上可能發(fā)生醫(yī)療項目和措施。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定，結(jié)合被鑒定人的實際情況，對被鑒定人的康復(fù)治療予以支持。需要采取多種方法實施康復(fù)治療措施。包括：1、對患兒實施殘存肌力的肌肉訓(xùn)練，用針灸、電療及物理按摩等方法，刺激肌肉，促進(jìn)肌肉的血液循環(huán)，避免肌肉的萎縮。2、防止呼吸道感染，長期臥床的患兒最容易發(fā)生呼吸道感染，一旦發(fā)生，治療非常困難，需要保持環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，經(jīng)常保持呼吸道的護(hù)理，經(jīng)常叩背翻身，促進(jìn)痰液的排除。3、增強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。鑒于被鑒定人病情的復(fù)雜性，病情發(fā)展的不確定性，康復(fù)治療的多樣性，很難確定被鑒定人康復(fù)治療的準(zhǔn)確金額，按康復(fù)治療費的一般原則，建議康復(fù)治療費用每年壹萬元人民幣，建議先予支持5年的康復(fù)治療期限，5年后視其恢復(fù)情況另行主張。 鑒定意見為：南海婦幼保健院對被鑒定人吳某1的診療過程中存在過錯，與其損害后果之間存在同等因果關(guān)系，參與度為41-60%（僅供法庭參考）；2.被鑒定人吳某1的四肢癱（肌力3級以下）評一級傷殘；3.被鑒定人吳某1的的護(hù)理依賴程度為完全護(hù)理依賴；4.被鑒定人吳某1的的后續(xù)康復(fù)治療費用建議每年壹萬元人民幣，采用5年的康復(fù)治療期限。為此，原、被告分別支出了鑒定費用10500元。 上述鑒定結(jié)論作出后，本院針對原、被告提出的異議向廣東通濟(jì)司法鑒定中心發(fā)出函件，該鑒定中心向本院郵寄了《關(guān)于吳某1醫(yī)療損害鑒定異議的復(fù)函》，復(fù)函具體內(nèi)容為：一、關(guān)于醫(yī)方診療過錯與被鑒定人損害后果的因果關(guān)系及過錯參與度，根據(jù)醫(yī)方診療過錯，以及被鑒定人自身因素，依據(jù)《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》十七條（三）款規(guī)定等，綜合考慮，得出的鑒定意見（詳見鑒定意見書第15、16頁）。 二、審閱送檢材料“被鑒定人母親劉某妊娠期糖尿病、早期拒絕剖宮產(chǎn)、待產(chǎn)過程出現(xiàn)感染以及新生兒肺部感染等多種復(fù)雜嚴(yán)重病變”是客觀存在的事實。 1.妊娠期糖尿病孕婦，胎兒對缺氧較正常孕婦胎兒更敏感，腦損害更嚴(yán)重。 2.劉某在相關(guān)告知書中簽字要求陰道試產(chǎn)。 3.陰道試產(chǎn)中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，由此導(dǎo)致胎兒缺氧，如入院即選擇剖宮產(chǎn)或可避免此風(fēng)險。 4.醫(yī)方告知客觀、全面、無誤導(dǎo)。 5.醫(yī)方告知符合診療規(guī)范。 6.醫(yī)方尊重患者選擇的分娩方式符合診療規(guī)范，醫(yī)方的過錯是在待產(chǎn)過程中發(fā)生胎兒窘迫時，未及時變更待產(chǎn)方式終止妊娠（詳見鑒定意見書第13、14頁）。 7.醫(yī)方在生產(chǎn)方式選擇告知方面無過錯。 8.待產(chǎn)過程中2月13日21:45至23:45劉某體溫升高（在38°Ｃ-38.5°Ｃ范圍），提示存在感染，醫(yī)方即用抗生素控制。待產(chǎn)時發(fā)生感染，可導(dǎo)致胎兒對缺氧更為敏感。 9.病歷示新生兒口鼻分泌物多，雙肺呼吸音粗，有痰鳴音，白細(xì)胞增高，故考慮胎兒出生后出現(xiàn)新生兒肺部感染診斷。肺部感染可進(jìn)一步加重肌體缺氧。10.多種復(fù)雜病變是導(dǎo)致缺血缺氧性腦病損害后果的原因。 三、鑒定人已注意到醫(yī)方提供的胎兒胎心監(jiān)護(hù)圖不全、不連續(xù)的問題，醫(yī)方已對產(chǎn)婦進(jìn)行全程胎監(jiān)、定期記錄或出現(xiàn)異常時進(jìn)行記錄。根據(jù)產(chǎn)科合理記錄胎心變化情況，可反映出胎兒宮內(nèi)窘迫的情況。 關(guān)于“1、2、3、4”所提出的醫(yī)方問題所產(chǎn)生的損害后果，實際上就是醫(yī)方在被鑒定人待產(chǎn)過程中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫時未予以高度關(guān)注，未及時終止妊娠等過錯。對此，本鑒定意見已進(jìn)行充分論證（詳見鑒定意見書第13、14頁）。 四、醫(yī)方對新生兒的救治符合診療規(guī)范。 1.醫(yī)方對胎兒娩出后發(fā)生新生兒窒息的處理，符合診療規(guī)范，助產(chǎn)士可獨立接生（詳細(xì)由衛(wèi)生主管部門解釋）。 2.審閱分娩記錄單中嬰兒情況（Ａｐｇａｒ評分）細(xì)則顯示，其1分鐘評分符合5分。 3.產(chǎn)科護(hù)士是否擅自修改Ａｐｇａｒ評分由法院認(rèn)定。 4.按Ａｐｇａｒ評分（1分鐘5分），該患兒屬于輕度窒息，醫(yī)方處理新生兒窒息符合診療規(guī)范，患兒損害后果是由多種復(fù)雜病變所致。 5.2016年3月4日被鑒定人病情穩(wěn)定，符合出院條件，此外醫(yī)方下達(dá)有專門的出院醫(yī)囑，指導(dǎo)下一步康復(fù)，符合診療規(guī)范。 五、對于后續(xù)治療費用的評估，該治療存在復(fù)雜性，具體金額難以確定。我中心依據(jù)《人身損害醫(yī)療費的審核與評定準(zhǔn)則》（粵鑒協(xié)2014）相關(guān)規(guī)定，按康復(fù)治療費的一般原則，建議康復(fù)治療費用每年壹萬元人民幣，建議先予支持5年的康復(fù)治療期限，5年后視其恢復(fù)情況另行主張。 另查一，原告的父親吳某2是佛山市南海區(qū)官窯職業(yè)技術(shù)學(xué)校的二級教師，年收入約十五萬元。原告的母親劉某是中外運-敦豪國際航空快件有限公司的員工，2016年1月至2018年5月期間社保繳費標(biāo)準(zhǔn)在6069元至6908元之間。 另查二，原告的父母因本案委托北京市盈科（佛山）律師事務(wù)所的律師進(jìn)行代理，支付了法律代理費用共計60000元

一、佛山市南海區(qū)婦幼保健院應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償1025269.76元予吳某1； 二、佛山市南海區(qū)婦幼保健院應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付精神損害撫慰金100000元予吳某1； 三、駁回吳某1的其他訴訟請求。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。 本案受理費9601.20元（吳某1已預(yù)交），由佛山市南海區(qū)婦幼保健院負(fù)擔(dān)，并應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)逕付予吳某1。 本案鑒定費21000元（吳某1與佛山市南海區(qū)婦幼保健院各墊付了鑒定費用10500元），由佛山市南海區(qū)婦幼保健院負(fù)擔(dān)，并應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)將吳某1先行墊付的鑒定費用10500元逕付予吳某1。 如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于廣東省佛山市中級人民法院

審判長劉俊霞 人民陪審員陳少英 人民陪審員何佩蘭 二〇一九年十二月二十日 書記員吳倩雅

2020-03-19