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原告石明泉與被告如皋廣慈醫院有限公司（以下簡稱如皋廣慈醫院）醫療損害責任糾紛一案，本院于2019年2月22日立案受理后，依法先適用簡易程序，后轉為普通程序并依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告石明泉及其特別授權委托訴訟代理人徐宏建、一般授權委托訴訟代理人周敏，被告如皋廣慈醫院特別授權委托訴訟代理人水瑞林、洪德軍到庭參加訴訟。本案現已審理終結

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原告向本院提出訴訟請求：1、判令被告賠償原告各項損失合計550327.28元。2、訴訟費由被告負擔。事實和理由：2018年2月2日，原告因“外傷后左小腿腫痛活動受限四小時”到被告醫院就診，診斷為“左脛骨開放性粉碎性骨折”收住入院。被告行清創、牽引、抗炎、消腫等處理，原告住院期間出現患肢腫脹、動脈搏動弱、皮溫稍低。2018年2月9日診斷為“左脛骨中上段開放性粉碎性骨折，左腿骨上段骨折，左小腿軟組織損傷，左小腿及左足神經損傷，左股動脈、腿動脈血栓”收住南通市第一人民醫院進一步治療，予截肢處理，2018年3月16日出院。經南通市醫學會鑒定：因被告對原告病情的嚴重性以及轉歸認識不到位，開放性骨折處理不力，病情變化時處理不夠及時，與原告溝通不到位，被告存在過失。被告膝上截肢是由于血管栓塞、肢體壞死及感染等因素所致。被告醫療過失行為與損害后果有一定的因果關系，被告承擔主要責任。綜上，被告錯誤的診療行為侵害了原告的生命健康權和身體權，為維護原告合法權益，根據《中華人民共和國侵權責任法》的相關規定，特向貴院提起訴訟，請求依法裁決。 被告如皋廣慈醫院辯稱：原告訴稱其2018年2月2日因外傷左小腿腫痛4小時到廣慈醫院就診是客觀事實，廣慈醫院為原告治療外傷的診療行為符合常規，在發現原告發生動脈血栓時及時轉上級醫院治療，他院進行截肢處理。原告所患動脈血栓是難以預防與治療的疾病，任何醫院對該類病人的治療截肢可能是唯一的治療方法，否則將危及生命。然而南通醫學會作出的醫療事故技術鑒定書認為廣慈醫院醫療行為與原告的損害后果存在一定的因果關系，承擔主要責任，顯然不當。廣慈醫院認為既然原告選擇了通過衛生行政部門進行醫療事故技術鑒定，應當按照醫療事故處理條例的規定進行理賠，現原告又向法院提起醫療損害賠償訴訟，醫療事故和醫療損害賠償訴訟是兩個不同的法律概念，醫療事故技術鑒定和醫療損害司法鑒定是兩個不同的鑒定體系，如果原告按照醫療事故進行賠償，則醫療事故鑒定書的傷殘等級已經確認為三級丙等對應八級傷殘，對原告要求法院進行傷殘鑒定，法院應啟動醫療損害鑒定，不能僅做傷殘鑒定，否則廣慈醫院向法院提起醫療損害司法鑒定，請法院許可。 本院經審理認定事實如下：2018年2月2日，原告因“外傷后左小腿腫痛活動受限四小時”到被告如皋廣慈醫院就診，病歷記載：患者于4小時前被重物壓傷左小腿，傷后感覺左小腿劇烈疼痛，漸漸腫脹，可見流血不止，當地醫院就診攝片示：左脛骨骨折。廣慈醫院診斷為“左脛骨開放性粉碎性骨折”，收住入院。入院后予跟骨牽引及抗炎消腫、活血化瘀、抗凝止痛等治療。2月4日患者患肢腫脹，出現張力性水泡，末梢血運良好，足趾活動可，皮溫正常，血壓偏低，2月5日予輸血治療。2月9日晨患者左足背動脈博動弱，左足第一第二趾趾端皮溫稍低，末梢血運欠佳，左足趾背伸受限；考慮可能存在血管神經損傷，不排除血管栓塞，建議轉上級醫院進一步治療。當日11時16分，患者轉至南通市第一人民醫院急診，查體：左下肢支具固定在位，左足第2、3趾青紫，左足背動脈博動弱；急查雙下肢動脈ＣＴＡ示：左側股動脈中下段、腘動脈管壁內軟斑塊形成，管腔局限性閉塞，左側脛前、后動脈內多發充盈缺損；11時43分收住骨科。入院查體：左小腿中上段外觀腫脹，骨折斷端見斜形開放性創口約5厘米，已清創縫合，骨折斷端周圍多個水泡，部分水泡已破損，脛前骨質部分外露，左下肢皮膚溫度尚可，左脛骨中上段壓痛明顯，可觸及明顯骨擦感，左小腿主動活動受限，左小腿中上段皮膚感覺尚存在，左下腿中下段以下皮膚感覺逐步減退，以左足趾最為明顯，左膝關節主動活動部分受限，左踝關節、左足各趾完全不能主動活動，左足背動脈不明顯；初步診斷：左脛骨中上段開放性粉碎性骨折，左腓骨上段骨折，左小腿軟組織損傷，左小腿及左足神經損傷，左股動脈、腘動脈血栓。2月10日12:05時在局麻下行經皮左下肢動脈造影，提示左側股淺動脈下段閉塞，側枝循環代償腘動脈、脛腓干、腓動脈顯影，脛前、后動脈未見顯影，行“血管成形＋支架植入術”，術后下肢血供明顯改善。患者安返病房，予抗凝、消腫止痛等治療；左脛前軟組織條件差，予預防感染治療。2月14日在腰麻下行“左脛骨中上段開放性粉碎性骨折閉合復位外固定術”，術后予抗感染、消腫止痛、促骨愈合等治療，因貧血予輸血。患者左足皮膚感覺仍較差，左足趾仍不能活動，左脛前軟組織損傷較重，部分壞死，滲出多，于2月20日轉入燒傷整形科進一步診治。2月23日在全麻下行“左下肢創面擴創、ＶＡＣ覆蓋術”，術后繼予抗感染、改善循環、預防深靜脈血栓形成等治療。3月1日拆除左下肢術區負壓裝置見左小腿創口內部分肌肉血運欠佳、壞死組織殘留、少許滲出。3月2日再次在全麻下行“左下肢創面擴創、ＶＡＣ覆蓋術”，術中見左小腿創口內剩余脂肪液化，比目魚肌、腓腸肌等肌群液化壞死。3月5日在全麻下行“左大腿中下段截肢＋ＶＳＤ覆蓋術”，術后繼予抗感染等治療。患者病情穩定，左大腿術區創口無紅腫滲出，于3月16日出院。 2018年6月25日，南通市衛生和計劃生育委員會委托南通市醫學會進行醫療事故技術鑒定，南通市醫學會于2018年7月27日作出南通醫鑒【2018】040號《醫療事故技術鑒定書》，鑒定結論：根據《醫療事故技術條例》第二、四條、《醫療事故分級標準（試行）》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于三級丙等醫療事故，醫方承擔主要責任。原告墊付鑒定費1700元。 原告于2019年2月22日訴至本院，要求判如所請。 審理中，因石明泉在如皋廣慈醫院的就診后于2018年2月9日轉院至南通市第一人民醫院就診，至3月16日出院，手術5次，最后一次手術為“左下肢中下段截肢＋ＶＳＤ覆蓋術”。為查明案件事實，明確各方責任，本院追加南通市第一人民醫院作為本案被告參加訴訟。另，廣慈醫院對南通市醫學會作出的《醫療事故技術鑒定書》提出異議，并申請對本案進行醫療損害鑒定。本院委托南京醫學會于2019年8月30日作出醫損鑒【2019】061號《醫療損害鑒定意見書》，載明：六、分析說明（一）醫療過錯分析患者因“外傷后左小腿腫痛活動受限4小時”于2018年2月2日入住如皋廣慈醫院，根據外傷史、臨床表現及影像學檢查所示，“左脛骨開放性粉碎性骨折”診斷明確；醫方予清創縫合、跟骨牽引及抗炎消腫、活血化瘀、抗凝止痛等治療，未違反治療原則。患者骨折的部位及程度易合并局部血管、神經損傷，醫方對此認識不足，所行血管超聲無依據對下肢動脈進行了檢查，鑒別診斷措施不完善；2月4日患者患肢腫脹，出現張力性水泡，未引起高度重視；在骨折保守治療期間，對病情觀察不細致，客觀依據不足，未進行動態的輔助檢查。醫方在診療過程中存在醫療過錯行為。患者2月9日轉入南通市第一人民醫院，急查ＣＴＡ提示左側股動脈中下段、腘動脈管壁內軟斑塊形成，管腔局限性閉塞，左側脛前、后動脈內多發充盈缺損；醫方相繼于2月10日行“經皮左下肢動脈造影＋血管成形＋支架植入術”、2月14日行“左脛骨中上段開放性粉碎性骨折閉合復位外固定術”、2月23日及3月2日行“左下肢創面擴創、ＶＡＣ覆蓋術”、3月5日行“左大腿中下段截肢＋ＶＳＤ覆蓋術”；醫方處理未違反醫療原則，但對病情的復雜性及轉歸認識不足，對病情的嚴重性評估不充分。（二）損害后果分析患者左小腿廣泛軟組織壞死，于2018年3月5日行“左大腿中下段截肢術”，目前已裝配假肢；參照《醫療事故分級標準（試行）》，患者傷殘等級為八級。（三）因果關系分析根據現有資料分析，患者截肢系因左下肢缺血壞死所致，符合左下肢動脈血栓形成逐漸加重引起慢性下肢缺血的轉歸。患者損害后果主要與左下肢血栓形成未能及時發現并得到診治有關，原發外傷合并血管損傷也是其損害后果的因素。如皋廣慈醫院存在醫療過錯，延誤患者左下肢動脈血栓形成的診治時機，與患者損害后果存在因果關系。根據現有資料分析，患者2月9日轉至南通市第一人民醫院之前，左下肢缺血已有較長時間，下肢壞死導致截肢難以避免；醫方雖有一定醫療過錯，但與患者損害后果無因果關系。七、鑒定意見如皋廣慈醫院存在醫療過錯行為，與患者損害后果存在因果關系，原因力為主要因素；南通市第一人民醫院存在一定醫療過錯行為，但與患者損害后果不存在因果關系。參照《醫療事故分級標準（試行）》，患者傷殘等級為八級。被告如皋廣慈醫院墊付鑒定費10000元。鑒定意見作出后，原告申請撤回對被告南通市第一人民醫院的起訴，本院照準。 原告在審理中申請對其護理期限、營養期限進行鑒定，本院委托海安市人民醫院司法鑒定所于2019年9月28日作出海安人醫司鑒所【2019】臨鑒字第515號《司法鑒定意見書》，載明：五、分析說明根據送檢材料，結合本所檢驗，綜合分析如下：被鑒定人石明泉于2018年2月2日因左脛骨開放性粉碎性骨折入住如皋廣慈醫院，予抗炎、抗凝、跟骨牽引等治療。2018年2月9日轉南通市第一人民醫院，轉院后左小腿中下段以下皮膚感覺逐步減退，左踝關節、足趾完全不能主動活動，左脛前皮膚軟組織損傷后壞死，補充診斷左小腿及左足神經損傷、左股動脈腘動脈血栓形成。先后行左下肢血管成形、支架植入，骨折閉合復位外固定，壞死皮膚軟組織擴創、ＶＡＣ覆蓋手術治療。后因左小腿比目魚肌等肌肉軟組織液化壞死、脛前動脈閉塞，于2018年3月5日行左大腿中下段截肢。南通市醫學會已鑒定為三級丙等醫療事故，醫方承擔主要責任。本案受理鑒定時臨床治療已終結。受案時法醫臨床檢查左下肢已佩裝假肢，去除假肢見左大腿中下段缺失，殘肢肌肉明顯萎縮、主動屈伸活動可。被鑒定人左脛骨開放性粉碎性骨折、左小腿軟組織傷、左小腿及左足神經損傷、左股動脈腘動脈血栓形成后臨床經過時日較長，且病情的嚴重性復雜性也增加了護理的困難性，故這期間日常生活的大部分均需依賴他人護理。左大腿截肢后的康復治療及安裝假肢后的功能訓練也需部分依賴他人護理。據此并參照ＧＡ／Ｔ1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養期評定規范》10.2.14（ａ）、10.6.1、10.8、10.9及附錄Ａ.2等規定，傷后（2018年2月2日）至左大腿截肢之日（2018年3月5日）需二人護理，截肢次日至假肢安裝之日需一人護理（被鑒定人須向法庭提供假肢安裝日期的書面證據），假肢安裝后功能訓練所需的護理期限及人數建議按假肢提供方的規定執行；營養期限90日。六、鑒定意見被鑒定人石明泉左脛骨開放性粉碎性骨折后截肢。傷后（2018年2月2日）至左大腿截肢之日（2018年3月5日）需二人護理，截肢次日至假肢安裝之日需一人護理（被鑒定人須向法庭提供假肢安裝日期的書面證據），假肢安裝后功能訓練所需的護理期限及人數建議按假肢提供方的規定執行；營養期限90日。原告墊付鑒定費900元。 原告主張其訴訟請求組成如下：一、醫療費1、廣慈醫院醫療費8585.39元。2、南通市第一人民醫院醫療費173125.46元。合計181710.85元，其中南通市第一人民醫院的發票原件在農保報銷時已經提交給醫保中心。二、住院伙食補助費18元＊42天＝756元。三、營養費10元＊90天＝900元。四、護理費100元／天＊32天＊2人＋100元／天＊290天＊1人＝35400元。五、殘疾賠償金47200元／年＊9年＊30%＝127440元。六、殘疾輔助器具及維護費、假肢更換三次36000＊3＝108000元，硅膠套更換5次5＊7000＝35000元，假肢維修費36000＊10＊10%＝36000元，此項共計179000元。原告提交了上海精博假肢矯形器有限公司營業執照，康復輔助器具生產裝配企業資格認定證書，關于石明泉配置殘疾輔助器具（假肢）的證明，發票，住宿及餐費證明。上海精博假肢矯形器有限公司于2018年12月20日出具的“關于石明泉配置殘疾輔助器具（假肢）證明”載明：根據患者傷情的需要，適合安裝普通適用型大腿假肢，價格為人民幣36000元，另患者殘肢較敏感，需配備硅膠套，價格為人民幣7000元，以上價格合計為43000元。在正常使用情況下，假肢使用壽命為四年，假肢每年的維修費為假肢價格的10%左右，硅膠套在正常使用情況下，使用壽命約為貳年（無需維修）。七、安裝殘疾輔助器具的住宿費及餐費2380元，原告提交了上海精博假肢矯形器有限公司出具的“石明泉住宿及餐費證明”，證明石明泉于2018年12月3日來該單位維修假肢，2018年12月20日維修完畢，共住17天，住宿費用為40元／人／天，期間陪護一人，小計1360元，餐費15元／餐（不含早餐），小計1020元，以上合計2380元。八、精神撫慰金15000元。九、鑒定費1、南通醫學會鑒定費1700元。海安人民醫院司法鑒定所鑒定費900元，拍片費用140.43元。合計2740.43元。十、交通費5000元。以上總合計550327.28元。 被告質證認為：一、對醫療費總數沒有異議，但應當扣除在廣慈醫院治療的8585.39元，屬于治療原發傷的費用，還有扣除農合已經報銷的錢。二、應當扣除廣慈醫院住院的7天126元。三、應當扣除廣慈醫院住院的7天70元。四、護理費應當扣除廣慈醫院7天＊2＝1400元。五、應當按照農村居民可支配收入的標準進行計算。六、對于殘疾輔助器具及維護費已經發生的43000元予以認可，未曾發生的待實際發生之后另行予以賠償，如果法院認為可以一次性處理的話，被告認為原告已經72歲，更換一次就可以，硅膠套更換三次，假肢的維修費一般在5%到8%，被告可以在6%之內承擔。七、我方不認可。八、我方認可。九、我方認可。十、因為沒有交通費發票，法院酌情在1000元以內。被告主張在南京醫學會墊付鑒定費10000元應納入總損失范圍。 以上事實，有當事人陳述及相關證據并經庭審質證確認在卷佐證

一、被告如皋廣慈醫院有限公司賠償原告石明泉因醫療損害造成的各項損失合計291751.17元。 二、被告如皋廣慈醫院墊付鑒定費10000元，由原告負擔3000元，由被告負擔7000元。 以上第一、二項合并計算，被告如皋廣慈醫院有限公司尚應給付原告石明泉288751.17元。于本判決書生效后10日內履行。 如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 二、駁回原告石明泉的其他訴訟請求。 案件受理費2851元，由原告石明泉承擔1340元，被告如皋廣慈醫院有限公司承擔1511元。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江蘇省南通市中級人民法院，同時向該院預交上訴案件受理費2851元（該院開戶名：江蘇省南通市中級人民法院，賬號：46×××65，開戶行：中國銀行南通市濠南路支行）。 （此頁無正文）

審判長宗衛明 人民陪審員陳俊 人民陪審員徐曉宏 二〇一九年十二月九日 書記員賈俊輝

2020-02-20