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原告陳籽蒙與被告犍為縣中醫醫院、被告犍為縣人民醫院、被告重慶醫科大學附屬兒童醫院醫療損害責任糾紛一案，本院立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告陳籽蒙的委托訴訟代理人尹柱剛、左毅，被告犍為縣中醫醫院的委托代理人宋琴、竇琴，被告重慶醫科大學附屬兒童醫院的委托訴訟代理人牛奔均到庭參加了訴訟。被告犍為縣人民醫院經本院送達傳票后未到庭參加訴訟。本案現已審理終結

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原告陳籽蒙向本院提出訴訟請求，判令：1、三被告賠償原告陳籽蒙醫療費144114.31元、住院伙食補助費4800元、護理費1043050.04元、傷殘賠償金643860元、續醫費184800元、住宿費772元、營養費50000元、交通費8631.5元、精神損害撫慰金140000元、鑒定費27500元共計2267527.85元；2、三被告賠償原告陳籽蒙自2019年9月9日起之后實際發生的全部醫療費及交通費。事實理由：2014年3月18日23時左右，陳籽蒙母親黃羽到犍為縣中醫醫院住院生產。2014年3月19日上午十一點四十分，分娩出陳籽蒙。2014年3月26日，黃羽于2014年3月26日出院。2014年3月19日，犍為縣中醫院將陳籽蒙送入犍為縣人民醫院，診斷為新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病。2014年4月1日，陳籽蒙出院，并于2014年9月到重慶醫科大學附屬兒童醫院治療。原告認為三被告在醫療過程中違反醫療護理常規、存在過錯，特別是犍為縣中醫醫院的醫護人員嚴重違反醫療護理常規，導致腦癱的嚴重后果。原告為維護合法權益，現起訴來院，望判如所請。 被告犍為縣中醫院辯稱，陳籽蒙及其母親在犍為縣中醫院就醫屬實。對重慶市弘正司法鑒定所的鑒定意見書不予認可。鑒定結論依據不充分，犍為縣中醫院申請對醫療過錯及參與度重新進行鑒定。陳籽蒙提出的賠償項目及標準，犍為縣中醫院不予認可。 被告重慶醫科大學附屬兒童醫院辨稱，重慶醫科大學附屬兒童醫院的診療行為未違反國家法律法規的診療規范。重慶市弘正司法鑒定所的鑒定意見書已經認定重慶醫科大學附屬兒童醫院不存在過錯，因此請求法院駁回陳籽蒙的訴訟請求。 被告犍為縣人民醫院未答辯。 本院經審理查明的事實如下： 黃羽從2011年7月起至今一直在城鎮居住生活。 黃羽因“‘停經39＋1’周，突發性陰道溢液1小時”于2014年3月19日零點三十分到犍為縣中醫院住院，入院診斷為足月孕先兆臨產。入院完善相關檢查后，胎心監測正常下試產，當天八點五十五分宮口開全2小時后，經會陰左側側切后，指導產婦充分屏氣用力無效，考慮胎心探查不清，滯產，胎兒宮內窘迫，產婦及家屬放棄產鉗助產，積極完善術前準備。當天十一點三十五分到十二點四十五分在腰持聯合麻醉下于恥骨聯合上2指行子宮下段剖宮產手術及會陰左側側切縫全術。當天十一點四十分，剖宮娩壹活動男嬰，新生兒清理呼吸道后無哭聲、喉反射及肌張力，立即予以胸外按壓，面罩給氧，臍靜脈注射納諾酮針，逐漸好轉后轉兒科治療。 當天，新生兒轉院至犍為縣人民醫院住院治療至2014年4月1日。入院后，犍為縣人民醫院立即予以暖箱支持，鼻導管吸氧改善氧氣交換、予以心電監護，血氧飽和度監測、予以頭孢美唑鈉針0.15ｉｖｇｔｔＢｉｄ抗感染、納洛酮針0.2ｍｇｉｖｇｔｔＱｄ改善呼吸、維生素Ｋ1針5ｍｇｉｖｇｔｔＱｄ預防出血、維生素Ｃ針0.2ｉｖｇｔｔＱｄ及維生素Ｂ6針0.03ｉｖｇｔｔＱｄ營養支持、20%甘露醇5ｍｌｉｖＱ8ｈ降顱壓，單唾液酸四己糖神經節苷酯鈉針20ｍｇｉｖｇｔｔＱｄ營養腦細胞、環磷腺苷葡胺針7.5ｍｇｉｖｇｔｔＱｄ營養心肌等綜合治療。出院醫囑建議到上一級醫院進一步治療。 2014年3月26日，黃羽從犍為縣中醫院出院。新生兒后取名為陳籽蒙。 陳籽蒙于2014年9月3日到重慶醫科大學附屬兒童醫院門診檢查，神清、反應不好、頭控不好、姿勢異常。2014年9月10日腦電圖檢查報告：異常腦電圖。2014年9月12日的精細動作評價報告：實際運動年齡目前相當于0-1月小兒水平。2014年9月12日的精大運動評價報告：實際運動年齡目前相當于0-1月小兒水平。2014年9月12日的Ｇｅｓｅｌｌ智能發育診斷量表：患兒總體智能發育水平較同齡正常小兒明顯落后。 2016年7月15日，陳籽蒙在第三軍醫大學第二附屬醫院進行腦電圖檢查，提示：異常小兒腦電圖：清醒期背景快波活動增多，睡眠期右側額極-額-前顳區、雙側頂-枕區大量尖波、尖慢波多灶性發放。 陳籽蒙于2014年3月19日至2014年4月1日在犍為縣人民醫院產生住院費用6733元，其中報銷1668.1元。門診費194.6元。陳籽蒙在重慶醫科大學附屬兒童醫院產生的門診費用為1739.86元。 陳籽蒙于2014年9月22日至當年10月21日在北京爾康百旺醫院住院，產生醫療費14480.4元，報銷1007.3元。 2014年10月12日，陳籽蒙在中國人民武裝警察部隊北京市總隊第三醫院產生門診費用568.32元。 陳籽蒙在2014年12月23日至當月29日在北京國醫中聯醫院住院，產生醫療費39282.06元，報銷8066.2元。 陳籽蒙在2015年2月11日至當年3月8日在北京爾康百旺醫院住院，產生醫療費9358.14元。 2015年8月2日至當月17日，陳籽蒙在四川省八一康復中心產生住院費用4611.79元。 2015年8月19日至2015年8月27日，陳籽蒙在犍為縣人民醫院住院治療，產生醫療費2005.9元。 陳籽蒙于2016年7月13日及7月14日在第三軍醫大學新橋醫院門診治療，產生費用1118.5元。 陳籽蒙就醫過程還產生住宿費用772元。事發后，犍為縣中醫醫院墊付費用6萬元。 針對犍為縣中醫院、犍為縣人民醫院、重慶醫科大學附屬兒童醫院的診療行為是否存在過錯及過錯程度大小，雙方共同選定由重慶市弘正司法鑒定所進行鑒定。2017年9月9日，該鑒定機構作出鑒定意見書，結論為：“犍為縣中醫院在黃羽及陳籽蒙的診療過程中存在過錯，其醫療過錯在損害后果（陳籽蒙腦性癱瘓）的形成過程中為主要因素。犍為縣人民醫院在陳籽蒙的診療過程中有過錯，其醫療過錯與損害后果（陳籽蒙腦性癱瘓）無因果關系。重慶醫科大學附屬兒童醫院在陳籽蒙的診療過程中無過錯。” 該鑒定意見書的分析說明載明： “經審閱委托單位提供的病例材料，并聽取醫患雙方當面陳述，詢問了診療活動中的相關問題，結合專家意見及文獻材料，提出以下分析意見： 損害后果 陳籽蒙腦性癱瘓。在現有鑒定材料不能證實陳籽蒙具有與早產有關的腦損傷、腦發育異常、產前危險因素的基礎上，可考慮陳籽蒙的新生兒窒息及由此產生的缺血缺氧性腦病，為目前損害后果的直接原因。 犍為縣中醫院 診療行為分析 未履行高度注意義務 黃羽因足月孕先兆臨產到醫方就診，醫方進行產科檢查時發現坐骨結節間徑8ｃｍ。坐骨結節間徑，又稱骨盆出口橫徑，此徑線與分娩關系密切，正常值平均9ｃｍ。按照臨床醫學一般原則，若出口橫徑稍短，但出口橫徑與出口后矢狀徑之后、和>15ｃｍ時，正常大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。反之，如果兩者之和不能達到>15ｃｍ時，正常大小的胎頭則難以通過后三角經陰道娩出。黃羽骨產道的出口橫徑稍短，醫方并未履行高度注意義務，未檢查后矢徑，說明醫方未充分注意到骨產道出口的重要性，從而未能充分評估黃羽的胎兒能否順利經陰道娩出，最終未科學客觀的對黃羽的分娩方式做出選擇。 未充分履行告知義務，侵犯患方知情權及選擇權 黃羽入院后，醫方在關于分娩方式選擇的告知和溝通是，直接建議陰道試產，并未向患方告知可供選擇的醫療措施還有直接剖宮產，也未告知直接行剖宮產和陰道試產兩種分娩方式的利弊，未向患方說明病情和醫療措施，侵犯了患方的知情權，從而也侵犯了患方的選擇權。 縮宮素的使用違反診療常規 按照臨床醫學一般原則，縮宮素靜脈滴注應以最小濃度獲得最佳宮縮，一般將縮宮素2.5ｕ加于0.9%生理鹽水500ｍｌ內，從4-5滴／分開始，根據宮縮強弱進行調整，調整間隔為15-30分鐘，每次增加1-2ｍＵ／ｍｉｎ為宜，最大給藥劑量通常不超過60滴／分。應用縮宮素時，應有醫師或助產士在床旁守護，監測宮縮、胎心、血壓及產程進展的情況。 據病理記錄及臨時醫囑記載，醫方于2014年3月19日10：00對黃羽使用縮宮素，5ｕ縮宮素加于0.9%生理鹽水500ｍ內，60滴／分靜脈滴注。醫方的縮宮素使用方法及劑量明顯違背診療原則，且據住院待產檢查記錄記載，在縮宮素使用期間并未按照要求對黃羽進行血壓監測。 胎心監測數據不符合醫學常規，未及時處置胎兒缺氧 產時胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象，正常胎心基線為110-160ｂｐｍ。缺氧早期，胎兒電子監護可出現胎心基線代償性加快、晚期減速或重度變異減速；隨產程進展，尤其在較強宮縮刺激下胎心基線可下降到≤110ｂｐｍ。當胎心基線 黃羽的第二產程中，醫方在使用縮宮素后，每5分鐘檢查一次的胎心率一直在118-126ｂｐｍ之間波動，期間并未發現缺氧的早期胎心率變化。當日11:15胎心率為118ｂｐｍ，于11:20突然胎心率探查不清，不符合臨床醫學中產程的一般規律。 違反新生兒窒息搶救的原則 黃羽陰道試產中滯產，醫方懷疑宮內窘迫，擬行剖宮產術終止分娩。按照臨床醫學一般原則，醫方應組織產科醫師、兒科醫師、助產士及麻醉師共同協作，參與新生兒窒息的搶救。但醫方在擁有上述專業人員的前提下，并未嚴格執行該原則，嚴重違法新生兒窒息搶救中關于必備參與人員的要求。 國際公認評價新生兒窒息的Ａｐｇａｒ評分認為出生后數秒應快速評估，以判斷是否進行初步復蘇，1分鐘評分反映窒息的嚴重程度，5分鐘評分反映復蘇的效果及有助于判斷預后。陳籽蒙出生呼吸0分鐘，肌張力0分，喉反射0分，病歷記載面色紅潤，皮膚顏色2分。同時，《剖腹產術記錄表》中胎兒情況記載呼吸人工，青紫窒息。醫方的評分明顯違反醫學常理，不具有科學性。此錯誤的評分導致醫方對陳籽蒙窒息嚴重程度的錯誤判斷，以及對復蘇效果的錯誤評價，直接影響新生兒窒息的復蘇。 Ａｐｇａｒ評分，要求分別于生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進行，如嬰兒需復蘇，15分鐘、20分鐘仍需評分。醫方在對陳籽蒙的復蘇和評估中，違反基本原則。僅于生后立刻、1分鐘、5分鐘、10分鐘進行評估。四次評分雖分值逐步增大，但均顯示輕度窒息。且犍為縣人民醫院的入院記錄中記載“Ａｐｇａｒ評分，1分鐘4分、5分鐘5分、10分鐘進行6分，20分鐘進行4分”。提示陳籽蒙的復蘇在出生后10分鐘時并未穩定，而醫方的病歷對新生兒窒息復蘇過稱的記載僅停留于此，違反了復蘇后的監護與轉運原則。 （2）診療行為與損害后果的因果關系 醫方未履行高度注意義務，在分娩方式的選擇上未能充分考慮避免陰道分娩的風險。 醫方未充分保障患方的知情權及選擇權。 現有資料未發現黃羽具有前置胎盤、胎盤早剝、臍帶異常，母體嚴重血循環障礙、母體應用麻醉藥及鎮靜劑過量等因素，醫方的縮宮素不當使用，可造成產婦黃羽過強及不協調宮縮，宮內壓力長時間超過母血進入絨毛間隙的平均動脈壓，成為胎兒宮內窘迫的重要因素。 由于醫方在觀察產程時對胎心監測的不規范，未能及時發現胎兒缺氧早期的胎心率變化，延誤了對胎兒宮內缺氧進行處置的有效時機。 醫方在陳籽蒙新生兒窒息搶救過程中，嚴重違反診療常規，客觀上影響了復蘇的及時性和有效性，使陳籽蒙圍生期的缺氧未得到及時有效糾正，導致新生兒腦損傷。 綜上所述，犍為縣中醫院在黃羽的診療過程中存在上述與損害后果直接相關的醫療過錯。同時，黃羽骨產道出口橫徑稍短，為其陰道分娩未能順利娩出胎兒的自身因素。根據重慶市司法局《醫療過錯司法鑒定規則（試行）》第三十條（二）有過錯、主要因素：指醫療行為存在過錯，損害后果主要由醫療行為造成，但存在患方自身因素。確定犍為縣中醫院在黃羽的診療過程中存在過錯，其醫療過錯在損害后果（陳籽蒙腦性癱瘓）的形成過程中衛主要因素。 犍為縣人民醫院 診療行為分析 病歷書寫不規范 據入院記錄中記載，病史陳述者為患者家屬。但經核實，供史者應為犍為縣中醫院醫務人員。患兒陳籽蒙入院后，醫方立即予以搶救，并通知了上級醫生查房，但上述情況在病歷中未做到如實記錄。 診療活動符合規范 醫方在診療活動中向患者說明病情和醫療措施，并取得其書面同意，其在診療活動中盡到與當時的醫療水平相應的診療義務。 診療行為與損害后果的因果關系 醫方未嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》的要求進行病歷記錄，存在一定的醫療過錯，但上述過錯與損害后果（陳籽蒙腦性癱瘓）之間無因果關系。根據重慶市司法局《醫療過錯司法鑒定規則（試行）》第三十條（六）有過錯、無因果關系：指醫療行為雖存在過錯，但與損害后果無因果關系。確定犍為縣人民醫院在陳籽蒙的診療過程中有過錯，其醫療過錯與損害后果（陳籽蒙腦性癱瘓）無因果關系。 4.重慶醫科大學附屬兒童醫院 ⑴診療行為分析 陳籽蒙于出生后5月＋到重慶醫科大學兒童醫院門診求治，門診醫生初步診斷為缺血缺氧性腦病，發育遲緩，并要求對陳籽蒙進行必要的輔助檢查，但家屬在輔助檢查后并未將全部檢查結果向經治醫務人員反饋，而是自行選擇到外地治療。 醫方的診療活動已盡到與當時的醫療水平相應的診療義務。 ⑵診療行為與損害后果的因果關系 醫方的診療行為無過錯。根據重慶市司法局《醫療過錯司法鑒定規則（試行）》第三十條（七）無過錯：指醫療行為符合醫療衛生管理法律、行政法規、規章和診療護理規范、常規.確定重慶醫科大學附屬兒童醫院在陳籽蒙的診療過程中無過錯。”該鑒定產生費用22500元。 針對陳籽蒙的傷殘程度、后期醫療費、護理時限、護理信賴程度及護理人數，雙方共同選定由重慶市弘正司法鑒定所進行鑒定。2017年9月9日，該鑒定機構作出鑒定意見書結論為：“1、被鑒定人陳籽蒙的傷殘程度為Ⅰ（一）級。2、被鑒定人陳籽蒙大小便失禁，后期需給予一次性尿褲等排便排尿護理及用品，醫療費約為人民幣1000-2000元／月；后期可行腦功能營養、系統康復治療，肢體康復訓練治療，醫療費約為人民幣1000-2000元／月，后期康復治療原則上不超過2年，可視臨床治療情況再行評定；可配置防褥瘡床墊、防褥瘡床墊1400元／個，2年／換。3、被鑒定人陳籽蒙護理時限至評殘前一日。4、被鑒定人陳籽蒙需要完全護理依賴，護理人數建議1人。”該鑒定產生費用2500元。 庭審過程，陳籽蒙舉示康復理療保健按摩的發票兩張，第一張，開票時間分別為2016年6月28日，金額為2萬元，開票人為楊平。第二張，開票時間為2017年10月26日，金額為2萬元，由犍為縣國稅局代開，備注代開企業為楊平。犍為縣中醫院認為兩張發票載明的費用與原告主張的后續治療費和護理費存在重復主張，認為第二張發票無法證明在何處進行理療及其與腦癱的關聯性。重慶醫科大學附屬兒童醫院沒有異議。 陳籽蒙還舉示發票及送貨單各一張，發票開票時間為2016年12月7日，金額為50144元。藥品發票并未加蓋開票人的公章。犍為縣中醫院認為，發票載明的產品為保健品，無關聯性，且產品數量、每日使用量、保質期存在矛盾。重慶醫科大學附屬兒童醫院沒有異議。 上述事實，有出生醫學證明、派出所證明、居住證申領表、住院病歷、門診病歷、醫療費票據、鑒定意見書、鑒定費發票、理療發票、產品發票、送貨單及當事人的陳述，載卷為憑，并經當庭質證，足以認定

一、被告犍為縣中醫醫院在本判決生效后三十日內支付原告陳籽蒙各項損失1167874.92元； 二、被告犍為縣中醫醫院在本判決生效后三十日內支付原告陳籽蒙精神損害撫慰金35000元； 三、駁回原告陳籽蒙的其他訴訟請求。 如果未按指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 本案受理費減半收取12052元，由原告陳籽蒙負擔4239元，被告犍為縣中醫醫院負擔7813元。 如不服本判決，可在判決書送達之日起三十日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院

審判員王德清 二〇一八年八月二十八日 書記員陽喬

2018-08-28