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原告張銳與被告鐵道部第二工程局第二工程處醫(yī)院（以下簡稱二處醫(yī)院）醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案，本院于2016年2月15日立案受理后，依法適用簡易程序，于同年3月15日公開開庭進(jìn)行了審理。后轉(zhuǎn)普通程序，依法組成合議庭，于2016年12月16日、2017年10月13日公開開庭進(jìn)行了審理。原告張銳及其委托代理人盛中林、劉同慶、被告二處醫(yī)院委托代理人謝立兵、朱志增到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)

暫無數(shù)據(jù)

原告張銳訴稱：2015年10月6日,原告不慎在自家船上踩空掉進(jìn)船艙內(nèi)，造成右脛腓骨閉合性骨折，入住被告處治療。后于同年10月12日手術(shù)，手術(shù)前原告右足背伸活動正常，手術(shù)結(jié)束麻醉消失后，感覺右足下垂不適，后在病床上用紗布帶拖拉。同時因手術(shù)失誤引起感染。同年10月30日，同部位進(jìn)行二次手術(shù)，給原告再次造成右足神經(jīng)損傷。經(jīng)長達(dá)100多天的治療，原告右足仍不能活動。經(jīng)上海華山醫(yī)院就診為：“右膝以下腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷”。原告認(rèn)為，右足背伸手術(shù)前活動正常，經(jīng)手術(shù)后右足神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，因果關(guān)系十分明確。為此訴至貴院，請求判令被告賠付醫(yī)療費、護(hù)理費等各項損失計245795元，后變更訴訟請求主張賠償各項損失506336.94元。 被告二處醫(yī)院辯稱：一、對被答辯人的診療過程符合診療常規(guī)。2015年10月5日被答辯人在江蘇泰州“右小腿及右膝外傷后腫痛，活動受限18小時”后，即在次日凌晨3點左右急診轉(zhuǎn)到我院搶救。患者自訴入院前18小時在江蘇泰州自家船上踩空掉進(jìn)鋼板縫隙中，致右小腿及右膝部擠壓受傷，當(dāng)即右小腿及右膝迅速腫脹，受傷處劇烈疼痛，活動受限，于外地行右下肢支具簡單外固定后凌晨3點轉(zhuǎn)至我院。門診片示：右脛骨平臺骨折；右脛骨髁間嵴骨折；右腓骨上段骨折。收入我院骨2科。右小腿中段前緣可見部分皮膚擦挫傷伴滲出，右膝及右小腿皮膚青紫、腫脹明顯，壓痛，活動受限，右足踝部及右足趾背伸受限，肢端血運可。初步診斷：1.多發(fā)性骨折：右脛骨平臺骨折、右脛骨髁間嵴骨折、右腓骨上段骨折；2.右小腿擠壓傷。入院后予以對癥治療，消腫后于2015年10月12日在硬膜外麻醉下行“右脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予以抗感染，輸液等對癥治療。后換藥見右小腿中下段軟組織腫脹，壓之可見少許褐色粘性分泌物，予以清創(chuàng)、引流及換藥觀察治療。經(jīng)患者同意于2015年10月30日硬膜外麻醉下行“右小腿壞死組織清創(chuàng)、引流術(shù)”。術(shù)中見右小腿脛前肌及拇長伸肌大部分壞死，考慮為患者受傷時嚴(yán)重擠壓傷所致肌肉缺血壞死，術(shù)中將壞死肌肉清除，并于低位放置負(fù)壓引流管引流，經(jīng)治療各切口愈合好，患者自行曾去徐州中心醫(yī)院、上海華山醫(yī)院行肌電圖檢查，踝關(guān)節(jié)、足趾因脛前肌肉及神經(jīng)等軟組織損傷背伸功能受限在恢復(fù)之中。右踝關(guān)節(jié)功能有明顯好轉(zhuǎn)。 二、被答辯人所謂現(xiàn)有的右下肢神經(jīng)損傷與我院的診療行為沒有因果關(guān)系。1.被答辯人入院時查體就見患者右踝部及右足趾背伸受限，因此，患者所謂的“術(shù)前右足背伸活動正常，手術(shù)后，感覺右足下垂不適”是不存在的；2.患者傷口的滲出是由于受傷時嚴(yán)重擠壓所導(dǎo)致的局部軟組織缺血壞死，這是擠壓傷常見的并發(fā)癥，并非是被答辯人所稱的因手術(shù)失誤引起感染。3.患者踝關(guān)節(jié)及足趾背伸活動受限為患者入院時就有的重要癥狀體征。患者右小腿嚴(yán)重擠壓傷，右脛骨平臺骨折及腓骨頸骨折常合并腓總神經(jīng)損傷。 綜上，我院對答辯人診治過程中沒有違反診療常規(guī)，不存在醫(yī)療過失，請求依法駁回被答辯人的訴訟請求。 經(jīng)審理查明：2015年10月5日，原告張銳因在船上踩空墜落船艙摔傷，后被送至江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院，門診檢查：“右小腿局部皮膚挫傷，少許出血，患處腫脹，觸疼明顯”。診斷“右脛腓骨骨折”，予以清創(chuàng)、輸液、肢具外固定治療措施，后原告要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。同年10月6日，原告張銳就診被告二處醫(yī)院，查體：“右小腿上段及右膝畸形腫脹、壓痛、叩痛”，以“右脛骨平臺骨折”收入骨科住院。經(jīng)專科檢查：“右小腿中段前緣部分皮膚挫擦傷，少許滲出，無活動性出血，右膝關(guān)節(jié)周圍部分皮膚青紫，右膝部及右小腿軟組織腫脹明顯，質(zhì)軟，右膝及右小腿壓痛。右膝關(guān)節(jié)自主活動受限，右踝部及右足趾背伸受限。右足背及足底皮膚感覺正常”。診斷為：1.多發(fā)性骨折：右脛骨平臺骨折、右脛骨髁間嵴骨折、右腓骨上段骨折；2.右小腿擠壓傷。后于2015年10月12日行“右脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后第8天出現(xiàn)右小腿中段傷口液化滲出，予以拆除部分縫合線充分引流，積極抗炎消腫等治療措施。2015年10月27日辦理出院手續(xù)，共計住院21天，支付醫(yī)療費12491.37元，其中農(nóng)村合作醫(yī)療報銷7286.18元，原告自付5205.19元。 2015年10月29日，原告在住院須知上簽名再次入住該院，因傷口不愈，傷口滲出較多，于2015年10月30日行“右小腿壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)”。至2016年2月13日出院，住院104天，醫(yī)療費計24422.06元，原告張銳支付9000元，賒欠醫(yī)療費為15422.06元。 此間，即2015年11月24日去徐州醫(yī)院檢查，同年12月25日在上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢查支付醫(yī)療費885.5元。 2016年9月3日，原告入住邳州市人民醫(yī)院，住院9天，至同年9月12日出院，支付醫(yī)療費5915.87元。至此，原告共計住院134天，累計支付醫(yī)療費為36428.62元。 2016年2月15日，原告張銳訴至本院，請求判令被告二處醫(yī)院賠償各項損失245795元，后變更訴訟請求為506336.94元。 訴訟中，本院根據(jù)原告張銳的申請，委托了徐州醫(yī)學(xué)會對被告二處醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯、醫(yī)療行為與張銳的右下肢腓總神經(jīng)損傷之間有無因果關(guān)系、原因力大小及傷殘等級等進(jìn)行了鑒定。2016年9月21日徐州醫(yī)學(xué)會出具的徐州醫(yī)損鑒【2016】053號醫(yī)療損害鑒定書，專家意見為：患者張銳目前小腿外側(cè)肌肉僵硬、彈性差、右小腿外側(cè)及足背感覺減退、踝關(guān)節(jié)活動受限與醫(yī)方的過錯醫(yī)療行為有因果關(guān)系，其原因力為主要因素。患者目前構(gòu)成八級傷殘；原告張銳支付鑒定費2200元。 此后，被告二處醫(yī)院不服徐州市醫(yī)學(xué)會的鑒定意見，并申請省醫(yī)學(xué)會重新鑒定，2017年5月23日，江蘇省醫(yī)學(xué)會出具的江蘇醫(yī)損鑒【2017】043號醫(yī)療損害鑒定書，專家分析后認(rèn)為醫(yī)方存在醫(yī)療過錯：1.患者第一次住院時入院診斷為“右小腿擠壓傷”依據(jù)不足；專科檢查：“右踝足趾背伸受限”除骨折后懼痛影響活動外、腓骨頸骨折有腓總神經(jīng)損傷可能。應(yīng)以“右小腿軟組織挫傷”、“右腓總神經(jīng)損傷？”為宜。2.患者第一次住院期間使用頭孢他啶作為預(yù)防和治療用藥欠合理。3.患者第一次術(shù)后第六天，切口中段紅腫，第九天出現(xiàn)分泌物，第十二天行病原菌檢測＋藥敏，對術(shù)后并發(fā)感染處置欠及時。4.患者第一次術(shù)后于第十條、第十四天兩次引流均未至手術(shù)室進(jìn)行，無充分麻醉鎮(zhèn)痛，不能保證引流充分。對術(shù)后并發(fā)感染的嚴(yán)重性認(rèn)識不足。5.患者住院期間，對腓總神經(jīng)損傷的可能原因、治療方案、預(yù)后和溝通欠詳細(xì)。 因果關(guān)系分析：患者目前存在的損害后果系右脛骨平臺骨折第一次術(shù)后出現(xiàn)感染、脛前部分肌肉壞死、右腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷、脛神經(jīng)部分損傷；第二次住院行擴創(chuàng)術(shù)，目前存在右踝、組織背伸功能部分受限及小腿外側(cè)、足背淺感覺減退。術(shù)后感染是外科手術(shù)較常見的并發(fā)癥，有一定的發(fā)生率，目前的醫(yī)學(xué)水平尚不能完全避免其發(fā)生。本案術(shù)后感染可能原因有：1.從骨折類型看屬高能量損傷，累及內(nèi)、外側(cè)平臺，骨折區(qū)周圍軟組織損傷重、血供差，局部抵抗力（感染部位位于皮膚挫傷區(qū)）；手術(shù)本身的創(chuàng)傷也降低局部抵抗力、增加感染的可能性。2.術(shù)前出現(xiàn)散在的張力性水泡，皮膚的屏障作用減弱，增加了病原菌遷徒進(jìn)入深部感染的機會。3.出現(xiàn)感染后引流欠充分；未及時行病原菌檢測，選用的抗菌藥物欠合理、缺乏針對性（頭孢他啶主要用于革蘭氏陰性桿菌感染），均不利于控制感染。 本案患者神經(jīng)損傷可能的原因有：腓骨頸骨折可能出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，脛骨近端骨折可損傷脛神經(jīng)。2.內(nèi)固定操作時牽拉傷。3.感染后炎性刺激、神經(jīng)水腫。4.可能存在的體位壓迫。本案患者術(shù)后第一天即出現(xiàn)右踝、足趾背伸受限，第三天出現(xiàn)右足背外側(cè)麻木。可以肯定患者術(shù)后出現(xiàn)的腓總神經(jīng)損傷表現(xiàn)除與術(shù)前可能存在的損傷有關(guān)外、與手術(shù)操作也存在一定的關(guān)系。根據(jù)患者第一次術(shù)后及近2.5個月時的體檢及肌電圖檢查所見、結(jié)合現(xiàn)場體檢，目前患者右踝、足趾背伸肌力已明顯恢復(fù)，無腓總神經(jīng)完全斷裂的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)有鑒定資料無證據(jù)支持患者出現(xiàn)了醫(yī)源性神經(jīng)損傷。 患者目前右踝、足趾背伸受限可能的原因有：1.術(shù)后感染導(dǎo)致脛前肌群部分壞死。2.腓總神經(jīng)損傷后脛前肌群部分失神經(jīng)支配。本案的臨床表現(xiàn)、病情發(fā)展的過程，無證據(jù)支持術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征所致的肌肉壞死和腓總神經(jīng)損傷。 綜上所述，患者存在的損害后果除與原始損傷過重有關(guān)外，醫(yī)方存在的診療過錯行為不利于感染的有效控制、延長了治療時間、可能加重感染后組織壞死的程度，故與之也有因果關(guān)系。鑒于術(shù)后感染是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，有一定的發(fā)生率，目前的醫(yī)療水平尚不能避免其發(fā)生；術(shù)中適度的牽拉也是完成手術(shù)所必須。故其原因力為同等因素。專家意見為：參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，患者目前的傷殘等級為九級；醫(yī)方的診療行為存在一定的過錯，與患者目前的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，其原因力大小為同等因素。被告支付本次鑒定費2200元。 另查，原告張銳受傷前系內(nèi)河船舶船員。其父張愛昌生于1950年1月19日，至2017年5月23日評殘時滿67周歲。其母戴夫英生于1950年5月6日生，至評殘時已滿67周歲，均系農(nóng)村居民。婚后生長子張銳、次子張敏、三子張海峰、四子張海寧，均已成年且具有扶養(yǎng)能力；原告張銳與劉平系夫妻關(guān)系，婚后生一女、一子，女張敏琪已成人。子張奔生于2006年3月4日，至評殘時滿11周歲。上一年度江蘇省農(nóng)村常住居民人均可支配收入為17606元，農(nóng)村居民人均生活消費支出為14428元。城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入40152元／年，城鎮(zhèn)居民人均生活消費性支出26433元／年。 上述事實，有原、被告提供的二處醫(yī)院的醫(yī)療文證、農(nóng)村醫(yī)保報銷單據(jù)、邳州市人民醫(yī)院的醫(yī)療文證、醫(yī)療費票據(jù)、徐州醫(yī)院和上海華山醫(yī)院門診病歷、醫(yī)療費票據(jù)醫(yī)療文證、徐州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定書、江蘇省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定書、鑒定費發(fā)票、交通費票據(jù)、內(nèi)河船舶船員適任證書及本院庭審筆錄在案證實

一、被告鐵道部第二工程局第二工程處醫(yī)院賠償原告張銳醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護(hù)理費、殘疾賠償金等損失294297.62元50%元為147148.81元，賠償精神損害撫慰金5000元，合計152148.81元，扣除賒欠醫(yī)療費15422.06元，余款136726.75元，于判決書生效后十日內(nèi)一次付清。 二、駁回原告張銳的其他訴訟請求。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。 案件受理費3153元，由被告負(fù)擔(dān)1200元，原告張銳負(fù)擔(dān)1953元，第一次鑒定費2200元由原告負(fù)擔(dān)，第二次鑒定費2200元由被告負(fù)擔(dān)。 如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級人民法院，同時向該院預(yù)交上訴案件受理費

審判長湯步銀 代理審判員孔令梅 人民陪審員徐超 二〇一七年十一月二十三日 書記員郭雯雯

2017-11-23