現面向市場對許昌市中心醫院輸血科試劑耗材項目進行產品調研，歡迎具備相關資質的潛在供應商參與報名。本調研公告僅面向市場廣泛征集項目相關技術參數、服務要素和市場價格考察，并非正式采購，不代表任何采購行為。 各潛在供應商請如實提供推薦產品技術參數及相關資料，作為后續醫院確認正式采購需求的重要參考。 一、調研耗材信息
| 序號 |
耗材名稱 |
規格型號或適用癥 |
技術規格或主要參數 |
預算價格(元) |
品牌入圍數量 |
配套設備使用 |
國產/進口 |
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一次性使用配藥注射器帶針 |
規格： (*)容量****，輸液針為側口型 (*)容量****，輸液針分側口型、斜口型 主要用于抽吸和配制藥液. |
*、通常由外套、芯桿、活塞和配藥針組成。配藥針按針尖分為斜孔針式、側孔針式兩種，注射器外套等通常采用聚丙烯等高分子材料制成，活塞一般采用天然橡膠制成。 *、產品經滅菌，無菌、無熱原，獨立包裝，且為一次性使用。 |
(*)*.**元/支 (*)*.**元/支 |
* |
否 |
國產 |
二、耗材調研供應商須提供的報名資料 *、資格要求及調研報價(附件*) ①、調研供應商企業法人營業執照及供應商身份證明及授權 ②、調研供應商為產品制造商時，提供有效的《第一類醫療器械生產備案憑證》(第一類醫療器械提供)、《醫療器械生產許可證》(第二、三類醫療器械提供)；調研供應商為產品代理商或經銷商時，提供有效的涵蓋投標產品經營范圍的《第二類醫療器械經營備案憑證》(第二類醫療器械提供)、《醫療器械經營許可證》(第三類醫療器械提供)。 ③納入醫療器械管理的產品還須提供醫療器械注冊證(或第一類醫療器械備案信息表)，且在有效期內。 ④、根據醫保局規定，屬于醫保報銷的產品，須提供**位醫保編碼，并在河南省耗材映射庫內。(不屬于無需提供) ⑤、所投產品如具有河南省標號或許昌市標號須如實提供。不屬于醫療器械管理類別的產品無須提供，未申報河南省標號或許昌市標號的提供承諾函。 *、耗材技術參數調研表及偏離情況說明(附件*) *、所投產品網采價及市場調研報價。(附件*) 三、報名時間、報名方式和聯系方式 *. 報名時間：****年**月**日-****年*月*日 *. 報名方式：請將報名資料以***掃描文件形式發送至郵箱*********登錄后查看**.***，并將****原件同時發送至此郵箱。(請將郵件標題標注為：調研項目名稱-供應商名稱-聯系人-聯系方式) *. 聯系方式： 聯系人：醫學裝備部王老師 代理機構：登錄后查看 聯系人：秦老師 聯系電話：*********** 本次調研公告在《中國采購與招標網》、《中國招標投標公共服務平臺》、《許昌市中心醫院官網》上發布。
供應商報名基本信息表
| 序號 |
報名耗材名稱 |
技術參數是否完全符合要求 |
供應商名稱 |
聯系人 |
聯系電話 |
郵箱 |
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據實填寫是或否 |
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一、營業執照 提供調研供應商的營業執照 二、供應商身份證明及授權 法定代表人(單位負責人)授權書 本人 法人姓名系 供應商名稱 的法定代表人(單位負責人)，現委托 姓名，職務以我方的名義參加貴方______________________項目的調研活動，并代表我方全權辦理針對上述項目的響應文件提交、解密、談判、響應文件澄清、簽約等一切具體事務和簽署相關文件。 我方對被授權人的簽名事項負全部責任。 在貴方收到我方撤銷授權的書面通知以前，本授權書一直有效。被授權人在授權書有效期內簽署的所有文件不因授權的撤銷而失效。除我方書面撤銷授權外，本授權書自投標截止之日起直至我方的響應有效期結束前始終有效。 被授權人無轉委托權，特此委托。 供應商名稱： (蓋單位公章) 法定代表人(單位負責人)： (簽字或加蓋名章) 法定代表人(單位負責人)授權代表： (簽字或加蓋名章) 法定代表人(單位負責人)授權代表聯系電話(手機)：
| 法定代表人(單位負責人)身份證(國徽面) |
法定代表人(單位負責人)身份證(人像面) |
| 法定代表人(單位負責人)授權代表身份證(國徽面) |
法定代表人(單位負責人)授權代表身份證(人像面) |
注：法定代表人(單位負責人)參加本項目調研的，則法定代表人授權給法定代表人 三、制造商生產資質或經銷商經驗資質 供應商為產品制造商時，提供有效的《第一類醫療器械生產備案憑證》(第一類醫療器械提供)、《醫療器械生產許可證》(第二、三類醫療器械提供)；供應商為產品代理商或經銷商時，提供有效的涵蓋投標產品經營范圍的《第二類醫療器械經營備案憑證》(第二類醫療器械提供)、《醫療器械經營許可證》(第三類醫療器械提供) 四、醫療器械注冊證(或第一類醫療器械備案信息表) 所投產品納入醫療器械管理的還須具備醫療器械注冊證(或第一類醫療器械備案信息表)未納入醫療器械管理的不提供。
五、市場調研報價一覽表
| 耗材名稱 |
產品注冊證名稱或備案憑證名稱 |
醫療器械注冊證號 |
規格 |
品牌 |
產地 |
單位 |
河南省網采價格或許昌市中標價(元) |
產品調研報價 (元) |
河南省標號或許昌市標號 |
**位醫保貫標碼(收費材料提供，不可收費材料注明不可收費) |
| 與調研公告耗材名稱一致 |
據實填寫 |
據實填寫 |
據實填寫 |
據實填寫 |
據實填寫 |
據實填寫 |
如有則據實填寫 |
據實填寫 |
填寫標號或填寫不屬于或填寫未申報 |
填寫貫標碼或填寫不可收費 |
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注： *、耗材名稱填寫應與調研公告耗材名稱一致，產品注冊證名稱或備案憑證名稱應與產品注冊證或備案憑證上名稱一致，所填寫規格應與注冊證或備案證一致 *、不屬于醫療器械管理類別的產品填寫“不屬于”，未申報河南省標號或許昌市標號填寫“暫未申報”；并完善附件*《河南省標號或許昌市標號承諾函》； 法定代表人或被授權人(簽字或蓋章): 供應商名稱(蓋公章): 年 月 日
附件*：未申報河南省標號或許昌市承諾函 河南省標號或許昌市標號承諾函 致：許昌市中心醫院 我公司未申報本市場調研項目(市場調研項目名稱)投標產品(耗材產品名稱)河南省標號或許昌市標號；我公司有意向參與本項目市場調研及后續采購活動，我公司作出以下承諾： *、我公司能在中標之日起，**日歷天內辦理河南省標號或許昌市標號，且能在河南省醫藥集中采購平臺查詢。 *、我公司中標后，未在中標之日起**日歷天內未完成河南省標號或許昌市標號辦理且河南省醫藥集中采購平臺無法查詢。采購人已經與我公司簽訂采購合同且已經履行，采購人無責撤銷采購合同，由此帶來的一切損失均由我公司承擔。 法定代表人或被授權人(簽字或蓋章): 供應商名稱(蓋公章): 年 月 日
六、耗材技術參數調研表及偏離情況說明
| 耗材名稱 |
與調研公告耗材名稱一致 |
| 產品注冊證名稱或備案憑證名稱 |
據實填寫 |
| 醫療器械注冊證號 |
據實填寫 |
| 品牌 |
據實填寫 |
| 產地 |
據實填寫 |
| 河南省網采價格或許昌市中標價(元) |
據實填寫 |
| 產品調研報價 (元) |
據實填寫 |
二、技術參數及需求符合情況()：
| 序號 |
耗材名稱 |
調研參數要求的規格型號或適用癥 |
醫療器械注冊證上標準的規格型號或適用范圍 |
調研要求的耗材技術規格或主要參數 |
擬投標耗材技術規格或主要參數 |
技術參數是否完全符合要求 |
不能滿足耗材技術規格或主要參數的偏離說明 |
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三、不能滿足耗材技術規格或主要參數的偏離說明的證明材料(如有)(技術白皮書或技術參數表、彩頁完整提供并對應參數符合表所填內容) 我公司自愿參加此次市場調研活動，并按要求提交完整的文件。現我方鄭重承諾以下內容，并負法律責任: *.我方保證提交的內容及相關材料完全真實，若存在虛假，我方愿意接受貴單位的相應處理。 *.我方同意貴單位對參加調研的所有文件進行綜合參考，對于結果不作任何解釋。 *.我方承諾因參加此次調研活動產生的所有費用自行承擔。 法定代表人或被授權人(簽字或蓋章): 供應商名稱(蓋公章): 年 月 日
