保亭縣什玲鎮(zhèn)排寮村委會(huì)漫水橋建設(shè)項(xiàng)目“*·*”施工爆破事故調(diào)查報(bào)告
****年*月*日**時(shí)**分左右，在保亭縣什玲鎮(zhèn)排寮村委會(huì)什榮印一、二村小組漫水橋建設(shè)項(xiàng)目(以下簡稱：什玲鎮(zhèn)漫水橋項(xiàng)目)發(fā)生一起項(xiàng)目施工爆炸事故，造成*人受傷。
事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，要求縣相關(guān)部門全力做好救治工作，盡快查明原因，采取有效措施防止事故擴(kuò)大化，及時(shí)按要求上報(bào)事故情況。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，經(jīng)縣人民政府同意，****年*月**日成立保亭縣什玲鎮(zhèn)排寮村委會(huì)漫水橋建設(shè)項(xiàng)目“*·*”施工爆破事故調(diào)查組(以下簡稱：縣“*·*”事故調(diào)查組)，由縣委常委、副縣長為組長，縣應(yīng)急管理局、縣公安局負(fù)責(zé)人為副組長，縣檢察院、縣應(yīng)急管理局、縣人社局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣公安局、縣總工會(huì)、什玲鎮(zhèn)人民政府等單位分管負(fù)責(zé)人為成員。按照“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問相關(guān)人員等，查明事故經(jīng)過、原因、傷亡和損失情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出有關(guān)處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
?? 一、事故基本情況
(一)事故項(xiàng)目總體情況
該項(xiàng)目位于什玲鎮(zhèn)排寮村委會(huì)什榮印一、二村小組交界處，于****年*月**日開工建設(shè)，主要是新建攔水陂*座和對現(xiàn)有生產(chǎn)路進(jìn)行硬化，項(xiàng)目總投資***.******萬元。
(二)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
*.建設(shè)單位：保亭黎族苗族自治縣什玲鎮(zhèn)人民政府(以下簡稱：什玲鎮(zhèn)政府)，機(jī)構(gòu)性質(zhì)為機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)人為王某，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼******************，機(jī)構(gòu)地址保亭縣什玲鎮(zhèn)。
*.施工單位：登錄后查看(以下簡稱：登錄后查看)，成立于****年*月**日，法定代表人為王某芳，注冊資本為壹億圓人民幣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為******************。企業(yè)地址位于海南省海口市龍華區(qū)老稻美食大街東區(qū)三樓。經(jīng)營范圍：各類工程建設(shè)活動(dòng)、水利工程監(jiān)理、施工專業(yè)作業(yè)、建設(shè)工程勘察、建筑勞務(wù)分包、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包，承接總公司工程建設(shè)業(yè)務(wù)。
*.監(jiān)理單位：登錄后查看(以下簡稱：四川鑫和遠(yuǎn)大公司)，成立于****年*月**日，注冊地址位于四川省成都市成華區(qū)熊貓大道****號*樓***室，法定代表人談某華，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：******************注冊資本：壹仟萬圓人民幣。經(jīng)營范圍包括建設(shè)工程監(jiān)理、水利工程監(jiān)理、公路工程監(jiān)理等。
*.項(xiàng)目施工爆破作業(yè)承接人：朱某彬，男，**歲，籍貫：福建省泉州市，身份證號碼：******************，未提供本人《爆破作業(yè)人員許可證》。
(三)事故爆炸物情況
事故爆炸物是違法自制的炸藥(使用化肥、火藥混合物)和違法組裝的雷管(其零件來源不明)。
(四)事故當(dāng)天天氣情況
據(jù)保亭縣氣象臺(tái)的觀測資料顯示，****年*月*日**至**時(shí)期間，什玲鎮(zhèn)地區(qū)(排寮村委會(huì)什榮印一、二村)天氣晴朗、無降水、無雷電，氣溫**.*-**.*℃，偏東風(fēng)*級(*.***/*)。
(五)事故現(xiàn)場情況
事故現(xiàn)場位于保亭縣什玲鎮(zhèn)排寮村委會(huì)什榮印一、二村小組交界處的一條南北走向的普通河流河道，其東側(cè)毗鄰村道水泥路，南側(cè)毗鄰河道下游;西側(cè)毗鄰河道河堤和大片的野生山林;北側(cè)毗鄰河道上游。爆炸點(diǎn)(現(xiàn)場中心)位于河道巨石堆最南側(cè)發(fā)現(xiàn)遺留有一條褲子和疑似血跡(***搶救傷者時(shí)已破壞現(xiàn)場);爆炸點(diǎn)(現(xiàn)場中心)旁的巨石堆上有數(shù)十個(gè)鉆孔(里面已填裝爆炸物，有爆炸危險(xiǎn)性);距離爆炸點(diǎn)(現(xiàn)場中心)東南方約**多米處村委會(huì)告示牌下方遺留有*個(gè)空桶(疑似裝配爆炸物質(zhì)所用空桶);爆炸點(diǎn)(現(xiàn)場中心)東南方**多米處停放有一輛***轎車(車牌號:閩*.*****，車主為朱某彬)，轎車后尾箱下方地面上遺留有乳白色顆粒物(疑似裝配用的爆炸物質(zhì))。
???? 圖一、****年*月*日，什玲鎮(zhèn)漫水橋項(xiàng)目朱某彬(穿藍(lán)色上衣)正在填裝爆炸物。
???? 圖二、****年*月*日，什玲鎮(zhèn)漫水橋項(xiàng)目爆炸地點(diǎn)(發(fā)生爆炸后現(xiàn)場)。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事件經(jīng)過
****年*月**日，因在什玲鎮(zhèn)漫水橋項(xiàng)目施工過程中遇到兩處石頭炮機(jī)破不開，項(xiàng)目后勤部長(兼安全員)陳某榮通過羅某月的介紹聯(lián)系到朱某彬，并一起到項(xiàng)目現(xiàn)場進(jìn)行查看，經(jīng)其估測兩處石頭總量約為***立方米(第一處約***立方米，第二處約**立方米)。
*月**日，陳某榮與朱某彬電話商量以*.*萬元達(dá)成口頭協(xié)議(電話錄音)，由朱某彬具體承接實(shí)施爆破處理掉上述兩處石頭。
*月**日，朱某彬聯(lián)系到唐某強(qiáng)和莫某思夫妻對兩處石頭進(jìn)行鉆孔，并于**日使用供壓機(jī)和柴油機(jī)及鉆孔工具對第一處石頭進(jìn)行鉆孔。
*月*日上午，朱某彬用化肥、火藥混合物和自制雷管組成爆炸物放置鉆孔中(約**個(gè))，后使用黃土封口壓實(shí)，用電線將各鉆孔與引爆器連接，并于當(dāng)天完成第一處石頭爆破。
*月*日，唐某強(qiáng)和莫某思開始對第二處石頭進(jìn)行鉆孔，并于*日上午*時(shí)許完成第二處石頭鉆孔工作(約**個(gè))后收拾鉆孔工具，還協(xié)助朱某彬從其汽車上取下調(diào)配好的化肥、火藥混合和自制雷管，由朱某彬自行填裝。**：**許，朱某彬在填裝最后一個(gè)鉆孔時(shí)突然發(fā)生爆炸，其被爆炸濺起的石塊擊傷，造成手部、腳部、臉部、胸部和眼睛多部位受傷。
爆炸發(fā)生后，唐某強(qiáng)過去扶住朱某彬，現(xiàn)場項(xiàng)目負(fù)責(zé)人趙某策撥打***急救電話和***報(bào)警電話，**：**許***急救人員到達(dá)現(xiàn)場對朱某彬進(jìn)行初步查看和急救，隨后便將朱某彬送往保亭縣人民醫(yī)院救治。接著***警察、什玲鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急管理局等相關(guān)單位人員到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查。在經(jīng)過縣人民醫(yī)院醫(yī)生的緊急救治后，醫(yī)生根據(jù)朱某彬的傷情，建議轉(zhuǎn)至省人民醫(yī)院進(jìn)行后期治療，并于當(dāng)天(*月*日)**:**開始轉(zhuǎn)院治療。
*月*日，經(jīng)過近一個(gè)月的救治，朱某彬還是出現(xiàn)多器官功能衰竭，經(jīng)多次搶救無效宣布死亡，省人民醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》。
(二)應(yīng)急救援情況
“*·*”事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即進(jìn)行施救，并撥打***急救電話，***醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場對朱某彬進(jìn)行查體和急救，此時(shí)朱某彬意識清晰，隨后運(yùn)至縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治，結(jié)合傷情于當(dāng)天(*月*日)轉(zhuǎn)至省人民醫(yī)院進(jìn)行治療。
接報(bào)后，縣應(yīng)急管理局第一時(shí)間聯(lián)系什玲鎮(zhèn)政府、縣人民醫(yī)院和報(bào)警群眾核實(shí)情況，并立即趕往事故現(xiàn)場處置。為防止二次事故，縣公安局在現(xiàn)場拉起警戒線進(jìn)行管控，并聘請國安(保亭)爆破公司對剩余的爆炸物開展排查，并在保證安全的條件下進(jìn)行引爆，及時(shí)消除安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。同時(shí)對現(xiàn)場進(jìn)行拍照取證和向目擊者等詢問情況，為后期事故調(diào)查和救治工作提供依據(jù)。
(三)應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，縣公安局、縣應(yīng)急管理局、什玲鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位在此次事故中行動(dòng)迅速、指揮協(xié)調(diào)順暢，救治工作穩(wěn)妥，在事故應(yīng)急處置中無衍生事故，應(yīng)急處置有效，且按程序及時(shí)上報(bào)事故信息。
三、事故傷亡損失和救治、善后工作情況
(一)事故傷亡損失情況
*.事故傷亡情況：受傷*人(朱某彬，男，**歲，籍貫：福建省泉州市，身份證號******************)，事故發(fā)生時(shí)為什玲鎮(zhèn)漫水橋項(xiàng)目爆破作業(yè)承接人，于****年*月*日救治無效死亡。
*.直接經(jīng)濟(jì)損失：醫(yī)療救治費(fèi)用和死亡賠償金共計(jì)人民幣***萬元。
(二)受傷救治和死亡善后情況?
為做好朱某彬受傷救治和死亡善后工作，縣委、縣政府高度重視。縣分管領(lǐng)導(dǎo)多次組織什玲鎮(zhèn)政府、縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣司法局、縣人社局、縣政法委、縣信訪局、縣人社局、縣綜合行政執(zhí)法局和施工單位、監(jiān)理單位召開協(xié)調(diào)會(huì)，督促協(xié)調(diào)相關(guān)救治和善后事宜。
在醫(yī)院救治期間，縣應(yīng)急管理局、什玲鎮(zhèn)負(fù)責(zé)人和施工單位代表前往省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科看望朱某彬，了解治療情況、商討救治費(fèi)用墊付和安撫家屬情緒等問題。施工單位和監(jiān)理單位共墊付治療費(fèi)用**萬元(含先前承接工程款*.*萬元)，保障了朱某彬接受*次手術(shù)和治療用藥不間斷，盡最大努力實(shí)施救治，體現(xiàn)了企業(yè)的擔(dān)當(dāng)負(fù)責(zé)。
在朱某彬治療無效死亡后，縣相關(guān)部門和什玲鎮(zhèn)多次組織施工單位與死者家屬進(jìn)行溝通協(xié)商，雙方達(dá)成賠償意向，并簽定了《人民調(diào)解協(xié)議書》。
四、事故各方勞務(wù)關(guān)系和佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品情況
(一)事故各方勞務(wù)關(guān)系
登錄后查看與朱某彬關(guān)系：朱某彬不是登錄后查看員工，只是承接該項(xiàng)目施工爆破業(yè)務(wù)(有電話錄音為承包口頭協(xié)議，價(jià)格為*.*萬元)，未簽訂紙質(zhì)或電子類書面承包(用工)合同，由朱某彬自行提供爆破工具和材料等，并自聘*人為爆破前進(jìn)行鉆孔。
(二)佩戴勞防用品情況
通過詢問、勘查和查看工作照片，朱某彬、唐某強(qiáng)和莫某思在實(shí)施作業(yè)時(shí)未按要求佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)的安全頭盔、防靜電服、防護(hù)鞋、防護(hù)手套和防塵口罩等個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)涉及刑事案件情況
經(jīng)現(xiàn)場勘查檢查和詢問調(diào)查綜合分析，朱某彬涉嫌非法制造爆炸物，由縣公安局進(jìn)行立案偵查(****年*月*日已立案)。
(二)事故發(fā)生的直接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘察比對、查閱相關(guān)材料和詢問相關(guān)人員了解到，朱某彬在沒有《爆破作業(yè)人員許可證》(未提供)等資質(zhì)的情況下，違法從事爆破作業(yè)；違法私自配制和組裝爆炸物品；未按規(guī)定編制施工爆破方案并報(bào)相關(guān)單位審批；未按《爆破安全規(guī)程》規(guī)范操作；未按規(guī)定佩戴個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品等，導(dǎo)致在填裝爆炸物時(shí)不慎發(fā)生爆炸，其避險(xiǎn)不及被炸出的石塊擊傷，后經(jīng)治療無效死亡。
(三)事故間接原因
*.登錄后查看：安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是對建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場安全管理流于形式，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人隨意將施工爆破作業(yè)承包給無具備相關(guān)資質(zhì)的個(gè)人，對承接爆破作業(yè)人員審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致承接人提供不符合實(shí)際的企業(yè)材料來承攬爆破業(yè)務(wù)；同時(shí)，項(xiàng)目施工現(xiàn)場沒有設(shè)置任何安全標(biāo)識或警示標(biāo)志；另，未將施工爆破作業(yè)按相關(guān)規(guī)定向?qū)俚毓膊块T進(jìn)行報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>
*.四川鑫和遠(yuǎn)大公司：未嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目施工現(xiàn)場安全監(jiān)理，事發(fā)當(dāng)天，現(xiàn)場監(jiān)理人員只是例行公事般到項(xiàng)目工地查看一下現(xiàn)場就離開了，對看到已在現(xiàn)場作業(yè)的人員沒有過問和制止，導(dǎo)致*人在填裝爆炸物時(shí)不慎造成突然爆炸。
*.什玲鎮(zhèn)政府：作為業(yè)主單位，又是屬地政府，對于該建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不嚴(yán)，未完全盡到業(yè)主督查和屬地安全管理職責(zé)。
(四)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)定“*·*”項(xiàng)目施工爆炸事故是一起生產(chǎn)安全事故，等級為一般事故。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
*.朱某彬，作為事故發(fā)生的直接操作人員，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不再對其進(jìn)行處理。
*.劉某，登錄后查看法人代表兼總經(jīng)理，未履行組織實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織建立并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級管控機(jī)制，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。...............。
*.陳某榮，登錄后查看什玲鎮(zhèn)漫水橋項(xiàng)目安全管理員，未落實(shí)監(jiān)理單位現(xiàn)場隱患整改措施要求，未及時(shí)排查該項(xiàng)目安全事故隱患，也未及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的安全問題或向其上級有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。...............。
*.王某，四川鑫和遠(yuǎn)大公司什玲鎮(zhèn)漫水橋項(xiàng)目現(xiàn)場監(jiān)理員，對現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)安全隱患沒有按要求督促施工單位落實(shí)整改；對已知的違法施工爆破作業(yè)未能及時(shí)有效制止，更沒有要求施工單位停止施工，履行工程監(jiān)理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。...............。
(二)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
*.登錄后查看：安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對承接項(xiàng)目施工爆破作業(yè)人員提供資料(資質(zhì))審核把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對項(xiàng)目施工爆破工作，也未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。...............。
*.什玲鎮(zhèn)政府：作為業(yè)主單位，又是屬地政府，對于該建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不嚴(yán)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工單位違法違規(guī)行為，未完全盡到業(yè)主督查和屬地安全管理職責(zé)。...............。
七、事故防范和整改措施建議
(一)登錄后查看、四川鑫和遠(yuǎn)大公司，一是要深刻汲取“*·*”事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理措施，切實(shí)做到風(fēng)險(xiǎn)防控到位、隱患排查治理到位；二是嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，開展好本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，加大對從業(yè)人員的安全意識及安全技能培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判及隱患排查處理能力；三是保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，切實(shí)提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平，并開展“舉一反三”安全警示教育，吸取事故教訓(xùn)，杜絕安全事故再次發(fā)生。
(二)縣各單位要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)縣委、縣政府安全生產(chǎn)工作決策部署，強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識，認(rèn)真落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。什玲鎮(zhèn)政府要加強(qiáng)與住建、執(zhí)法等部門的聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮執(zhí)法震懾作用，開展轄區(qū)內(nèi)的施工項(xiàng)目大排查大整治，齊抓共管，堅(jiān)決堵住安全生產(chǎn)管理漏洞，對無視安全生產(chǎn)、違法違規(guī)施工的行為要及時(shí)制止和依法嚴(yán)查，堅(jiān)決防范安全事故發(fā)生；同時(shí)，要對施工單位、監(jiān)理單位相關(guān)負(fù)責(zé)人開展約談，加強(qiáng)安全教育，壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，確保安全隱患整改到位。縣公安局治安大隊(duì)要嚴(yán)格執(zhí)行《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對縣內(nèi)爆破作業(yè)現(xiàn)場的安全督查，對發(fā)現(xiàn)的違法、違規(guī)作業(yè)行為要及時(shí)督促整改，并嚴(yán)格查處。縣綜合行政執(zhí)法局、縣住建局要依法查處事故中違法違規(guī)的責(zé)任單位和責(zé)任人，起到處罰一次，警示一片的效果。
(三)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(場居)、縣各相關(guān)單位、縣內(nèi)各企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，明確職責(zé)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，有效開展雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)隱患排查治理，檢查安全防護(hù)措施落實(shí)情況，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。
?????????????縣“*·*”事故調(diào)查組????????
