各潛在供應商：
醫院現對男性工作站進行市場調研并征集相關資料，請有相關產品及信息且具有合法合格資質的供應商積極參與本次市場調研。(注：本公告為醫院男性工作站采購前市場調研，非采購行為，請各供應商知悉。)
一、項目名稱：男性工作站
二、調研內容：男性工作站的分散式和集成式的報價、功能、優越性。
三、參與調研的供應商資格要求
(一)具備《中華人民共和國政府采購法》第二十二條要求的條件(提供承諾函)：
*.具有獨立承擔民事責任的能力；
*.具有良好的商業信譽和健全的財務會計制度；
*.具有履行合同所必需的設備和專業技術能力；
*.有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；
*.參加政府采購活動前三年內，在經營活動中沒有重大違法記錄；
*.法律、行政法規規定的其他條件。
(二)根據本采購項目提出的特殊條件：
*.參與調研的單位為生產企業的，須提供營業執照復印件、企業生產許可證復印件、授權委托書原件及身份證復印件、報名函原件(格式自擬)；
*.參與調研的單位為代理商的，須提供營業執照復印件、經營許可證復印件、法人身份證復印件、報名函原件(格式自擬)；委托代理人提交資料的，需提供授權委托書原件和身份證復印件。
注：以上資質證件均需加蓋公司鮮章。
(三)本次調研不接受聯合體響應。
四、調研公告發布方式
本次調研公告在華鎣市人民醫院官網(登錄后查看)網上以公告形式發布。
五、調研時間與響應文件提交
(一)調研時間：****年*月** 日—****年*月** 日(*:**-**:**，**:**-**:**)(北京時間)
(二)響應文件遞交截止時間：****年 * 月 ** 日**:**(北京時間)
(三)響應文件遞交方式：
市場調研只接受網上報名方式，網上報名提交相關電子資料至郵箱登錄后查看。電子郵件請以“項目名稱+報名供應商名稱+聯系人+聯系方式”命名。
聯系人：朱老師、曾老師
聯系電話：****-*******
注：請參加單位嚴格按照醫院要求，在規定的時間內遞交響應文件；遞交的電子版響應文件請將所有文件合并為一個***文檔，需加蓋公章的地方請加蓋公司鮮章。無效響應文件將拒收。
六、推介會召開時間、地點
(一)會議召開時間：****年*月**日 **時
(二)會議召開地點：華鎣市人民醫院門診五樓小會議室
注：推介會入場演講順序以各供應商報名時間順序為準。
七、附件
*.華鎣市人民醫院男性工作站采購前市場調研清單
*.華鎣市人民醫院男性工作站采購前市場調研響應文件(范本)
華鎣市人民醫院
****年 *月 **日
附件*.華鎣市人民醫院男性工作站采購前市場調研清單
| 序號 |
調研設備名稱 |
需求數量 |
用途及主要配置 |
| * |
男性工作站 |
* |
*. 用途：用于男性夜間陰莖勃起硬度檢測，多普勒超聲血流檢測，陰莖神經電生理檢測，陰莖敏感度檢測，精液多項指標檢測。負壓助勃治療，水浴按摩治療，前列腺治療，早泄脫敏訓練治療。 *. 主要配置： 精子采集分析儀、男性性功能康復治療儀、前列腺紅藍光治療儀、男性檢測儀。 |
備注：供應商所提供的產品須滿足或優于以上用途和主要配置，若供應商報價產品經醫院核實無法滿足使用科室需求，將做無效報價處理。
附件*.華鎣市人民醫院男性工作站采購前市調研響應文件(范本)
格式*-*:
封面格式
華鎣市人民醫院
男性工作站采購前市場調研響應文件
供應商(加蓋公章)：
法定代表人或授權代表簽字：
聯系電話：
日期： 年 月 日
格式*-*
供應商資質證明文件
*.參與調研的單位為生產企業的，須提供營業執照復印件、企業生產許可證復印件；
*.參與調研的單位為代理商的，須提供營業執照復印件、經營許可證復印件。
*.提供所響應調研產品的生產企業營業執照復印件、生產許可證復印件、產品注冊證或備案憑證復印件。
注：以上證件均需加蓋供應商公司鮮章。
格式*-*
法定代表人/單位負責人授權書
華鎣市人民醫院：
本授權聲明： (供應商名稱) (法定代表人/單位負責人姓名、職務)授權 (被授權人姓名、職務)為我方“ 華鎣市人民醫院男性工作站采購前市場調研 ”項目文件遞交的合法代表，以我方名義全權處理該項目的一切事宜。
特此聲明。
登錄后查看供應商名稱(單位蓋章)：
法定代表人/單位負責人(簽字或加蓋個人名章)：
授權代表(簽字)：
聯系電話：
日期： 年 月 日
注：*.附法定代表人/單位負責人身份證明材料復印件和授權代表身份證明材料復印件。
*.身份證明材料包括居民身份證或戶口本或軍官證或護照等，提供證件正反面復印件。
*.身份證明材料應同時提供其在有效期的材料。
格式*-*
承 諾 函
華鎣市人民醫院：
我公司作為本次調研項目的供應商，根據調研文件要求，現鄭重承諾如下：
一、具備《中華人民共和國政府采購法》第二十二條和本項目規定的條件：
(一)具有獨立承擔民事責任的能力；
(二)具有良好的商業信譽和健全的財務會計制度；
(三)具有履行合同所必需的設備和專業技術能力；
(四)有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；
(五)參加政府采購活動前三年內，在經營活動中沒有重大違法記錄；
(六)法律、行政法規規定的其他條件。
(七)根據采購項目提出的特殊條件。
二、在參加本次調研活動中，不存在與單位負責人為同一人或者存在直接控股、管理關系的其他供應商參與同一項目下的采購活動的行為。
三、在參加本次調研活動中，不存在和其他供應商在同一項目下，同時委托同一個自然人、同一家庭的人員、同一單位的人員作為代理人的行為。
四、方案文件中提供的任何資料都是真實的、有效的、合法的。
本公司對上述承諾的內容和事項真實性負責。如經查實上述承諾的內容事項存在虛假，我公司愿意接受以提供虛假材料的法律責任。
供應商名稱(蓋章)：
法定代表人或授權代表(簽字)：
日 期:
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報 價 函
華鎣市人民醫院：
我方全面研究了“ 華鎣市人民醫院男性工作站采購前市場調研”項目響應文件，決定參加貴單位組織的本項目調研。我方授權 (姓名、職務)代表我方 (供應商名稱)全權處理本項目調研的有關事宜。
一、我方自愿按照調研文件規定的各項要求向采購人提供所需貨物的報價，響應報價以《報價一覽表》為準。
二、我方為本項目提交的響應投標文件，用于響應調研。
三、我方同意依據《四川省政府采購當事人誠信管理辦法》(川財采【****】**號文件)對我方可能存在的失信行為進行懲戒。
四、我方愿意提供貴單位可能另外要求的，與響應調研有關的文件資料，并保證我方已提供和將要提供的文件資料是真實準確的。
投標人名稱(單位蓋章)：
法定代表人或授權代表(簽字或加蓋個人名章)：
聯系電話：
報價日期：
通訊地址：
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報價一覽表
| 產品名稱 |
規格型號 |
數量 |
生產廠家 |
單價(元) |
總價(元) |
注冊證號 |
主要配置 |
耗材價格(元) |
備注 |
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| 合計金額(大寫)： |
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備注：*.報價均用人民幣表示，所報價格是交貨地的驗收價格，其總價即為履行合同的固定價格。運輸、安裝、調試、檢驗、培訓、稅金和保險等費用以及調研文件規定的其他費用均應包含在報價中。
*.若男性工作站有配套使用的醫用耗材，請在“備注欄”填寫配套醫用耗材的名稱，并在“耗材價格(元)”填寫耗材的銷售單價。
報價供應商(簽章)：
法人或授權委托人簽名：
聯系電話：
報價日期：****年 月 日
格式*-*
產品功能、優越性等其他資料(格式自擬)
