保亭縣三道鎮(zhèn)三道居*隊南電嶺*號大橋
項目“*·**”人員死亡事故調(diào)查報告
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****年*月**日**時**分左右，在保亭縣三道鎮(zhèn)三道居*隊南電嶺*號大橋項目工地發(fā)生一起人員死亡事故，造成一人死亡(死者：歐某建，男，**歲，身份證號：************×××××，戶籍地址：湖南省道縣)。
為查清事故發(fā)生經(jīng)過和原因，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，****年*月**日，保亭縣人民政府成立了保亭縣三道鎮(zhèn)三道居*隊南電嶺*號大橋項目“*·**”人員死亡事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，事故調(diào)查組由縣人民政府牽頭，縣人民政府副縣長林德國擔(dān)任組長，縣交通運輸局局長梁漢榮擔(dān)任副組長，成員由縣交通運輸局、縣應(yīng)急管理局、縣人民檢察院、縣公安局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣總工會、縣人力資源社會保障局、三道鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門派員參加。事故調(diào)查組邀請專家參與調(diào)查，提供技術(shù)支撐。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議；總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
建設(shè)單位：登錄后查看成立于****年**月**日，注冊地址位于海南省海口市美蘭區(qū)國興大道*號海南大廈農(nóng)信樓*樓，法定代表人：陳某鋒，統(tǒng)一社會信用代碼：************×××××，企業(yè)類型：國有獨資。經(jīng)營范圍：許可經(jīng)營項目：公路、橋梁、隧道等基礎(chǔ)設(shè)施的投資、建設(shè)、養(yǎng)護(hù)、管理、技術(shù)咨詢及配套服務(wù)，與公路配套的汽車加油站建設(shè)及資產(chǎn)管理、倉儲、租賃、廣告位建設(shè)及資產(chǎn)管理，土地開發(fā)、旅游開發(fā)，交通及相關(guān)產(chǎn)業(yè)、高新技術(shù)、金融項目和房地產(chǎn)投資，礦山的開采和銷售(以上經(jīng)營范圍中涉及國家法律、行政法規(guī)規(guī)定的專項審批，按審批的項目和時限開展經(jīng)營活動)。
施工單位：登錄后查看成立于****年*月*日，注冊地址位于海南省三亞市吉陽區(qū)河?xùn)|路***號，法定代表人：黃某雄，統(tǒng)一社會信用代碼：************×××××，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。經(jīng)營范圍：許可經(jīng)營項目：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；建設(shè)工程施工；道路貨物運輸(不含危險貨物)(許可經(jīng)營項目憑許可證件經(jīng)營)一般經(jīng)營項目：建筑材料銷售；機(jī)械設(shè)備銷售；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；建筑用金屬配件銷售；五金產(chǎn)品零售；商業(yè)綜合體管理服務(wù)；電氣設(shè)備銷售；金屬門窗工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；專用設(shè)備修理；通用設(shè)備修理；電氣設(shè)備修理；機(jī)械電氣設(shè)備銷售。
事故發(fā)生單位(勞務(wù)單位)：登錄后查看成立于****年*月**日，注冊地址位于河南省商丘市虞城縣鎮(zhèn)里堌鄉(xiāng)工業(yè)園區(qū)**號，法定代表人：張某漢，統(tǒng)一社會信用代碼：************×××××，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人獨資)。經(jīng)營范圍：公路及高速公路施工；鐵路、涵洞工程、橋梁、土石方、隧道、基礎(chǔ)工程施工；混凝土預(yù)制、建筑機(jī)械設(shè)備租賃；建材批發(fā)、零售；沙石料加工、銷售；房屋建筑工程施工；水利水電工程施工；機(jī)場跑道、鋪道工程施工；仿古建筑工程施工；市政公用工程施工、園林綠化工程施工、鋼結(jié)構(gòu)工程施工、建筑裝飾裝修工程施工；消防管道工程施工；玻璃幕墻工程施工；礦山工程施工；城市軌道交通工程施工；天然氣管道及石油管道施工。
監(jiān)理單位：登錄后查看成立于****年**月**日，注冊地址位于河南省鄭州市市轄區(qū)鄭東新區(qū)澤雨街*號，法定代表人：劉某順，統(tǒng)一社會信用代碼：************×××××，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。經(jīng)營范圍：許可項目：公路工程監(jiān)理；建設(shè)工程監(jiān)理；單建式人防工程監(jiān)理；建設(shè)工程質(zhì)量檢測；技術(shù)進(jìn)出口；貨物進(jìn)出口(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))一般項目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；公路水運工程試驗檢測服務(wù)；工程管理服務(wù)；機(jī)械設(shè)備租賃(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。
監(jiān)理單位：登錄后查看成立于****年**月**日，注冊地址位于貴州省貴陽市高新區(qū)長嶺南路***號茅臺國際商務(wù)中心*棟**樓，法定代表人：梁某禮，統(tǒng)一社會信用代碼：************×××××，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。經(jīng)營范圍：法律、法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定禁止的不得經(jīng)營；法律、法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定應(yīng)當(dāng)許可(審批)的，經(jīng)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后憑許可(審批)文件經(jīng)營；法律、法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定無需許可(審批)的，市場主體自主選擇經(jīng)營。(在全國范圍內(nèi)從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程監(jiān)理業(yè)務(wù)；特殊獨立大橋、特殊獨立隧道專項監(jiān)理業(yè)務(wù)；公路工程綜合乙級檢測；承擔(dān)規(guī)劃咨詢、編制項目建議書、編制項目可行性研究報告、項目申請報告、資金申請報告、工程監(jiān)理；省內(nèi)公路交通工程管理用房及附屬設(shè)施施工監(jiān)理；建設(shè)工程項目管理：受工程項目業(yè)主方委托，對工程建設(shè)全過程或分階段進(jìn)行專業(yè)化管理和服務(wù)活動；房屋建筑工程乙級；市政公用工程監(jiān)理乙級；工程招標(biāo)代理)。
(二)事故人員基本情況
*.歐某建(事故死者)，男，**周歲，身份證號：************×××××，戶籍地址：湖南省道縣，登錄后查看員工歐某平的親屬。
*.歐某平，男，**周歲，身份證號：************×××××，戶籍地址：湖南省道縣，事故現(xiàn)場工人。
*.吳某軍，男，**周歲，身份證號：************×××××，戶籍地址：湖南省道縣，事故現(xiàn)場工人。
*.鄭某巖，男，**周歲，身份證號：************×××××，戶籍地址：河南省虞城縣，事故現(xiàn)場工人。
*.張某佳，男，**周歲，身份證號：************×××××，戶籍地址：河南省虞城縣，登錄后查看現(xiàn)場帶班管理人員。
*.張某漢，男，**周歲，身份證號：************×××××，戶籍地址：河南省虞城縣，登錄后查看主要負(fù)責(zé)人。
(三)其他情況
事發(fā)當(dāng)天保亭縣氣溫**-**℃，東北風(fēng)*級(風(fēng)速：*公里/小時)，濕度為**.**%，雷陣雨/多云。
事故發(fā)生地點為“南電嶺*號大橋”項目工地，由于事故現(xiàn)場正在施工，周邊人員較少，沒有社會群眾圍觀因而未引發(fā)社會輿情。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組成員單位工作人員進(jìn)行了大量調(diào)查問詢。由于施工現(xiàn)場沒有視頻監(jiān)控，事故調(diào)查組成員單位工作人員只能依據(jù)現(xiàn)場工人所提供的材料對事故經(jīng)過進(jìn)行了梳理和還原，具體過程如下：
****年*月**日上午**時**分左右，歐某建到“南電嶺*號大橋”項目工地來找歐某平，此時，歐某平與工友吳某軍、鄭某巖正在進(jìn)行打樁機(jī)的撤離作業(yè)，吳某軍負(fù)責(zé)現(xiàn)場警戒工作，歐某平負(fù)責(zé)指揮吊車司機(jī)鄭某巖進(jìn)行吊裝作業(yè)。歐某建看到歐某平在現(xiàn)場指揮吊車作業(yè)，便自行進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)域，就在此時吊裝鋼絲繩意外斷裂，導(dǎo)致打樁機(jī)瞬間失去平衡發(fā)生側(cè)翻，站在作業(yè)現(xiàn)場的歐某建躲避不及，被側(cè)翻的打樁吊桿頂端擊中，當(dāng)場昏迷倒地。歐某平、吳某軍、鄭某巖三人發(fā)現(xiàn)后，第一時間組織了救援并撥打了***的電話，***醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行搶救，歐某建因傷勢過重，**時**分左右，經(jīng)保亭黎族苗族自治縣三道鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)死亡。
三、應(yīng)急處置情況和善后處理情況
(一)應(yīng)急處置情況
接報后，縣人民政府組織縣應(yīng)急管理局、縣交通運輸局、縣公安局、三道鎮(zhèn)人民政府等單位第一時間趕往事故現(xiàn)場處置。為防止二次事故發(fā)生，在現(xiàn)場拉起警戒線進(jìn)行管控。同時對現(xiàn)場進(jìn)行拍照取證和對現(xiàn)場人員詢問了解情況，為后期事故調(diào)查提供依據(jù)。
事故現(xiàn)場情況見下圖：
(二)事故善后情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組組織有關(guān)部門和事故發(fā)生單位安撫死者家屬，積極做好賠付及后續(xù)工作。經(jīng)調(diào)解協(xié)商，****年*月**日，登錄后查看與死者家屬達(dá)成賠償意向，善后安撫工作以人為本、依法依規(guī)、合情合理。
(三)事故應(yīng)急處置評估
從事故應(yīng)急救援處置情況看，事故的信息報送及時，各方積極響應(yīng)，救援迅速有序，善后工作細(xì)致，沒有因處置不力而造成不良社會影響。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)人員傷亡情況
事故造成*人死亡。事故死者：歐某建，男，**周歲，身份證號：************×××××，戶籍地址：湖南省道縣。
(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約***.**萬元。
五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
歐某建，安全意識淡薄，擅自進(jìn)入封閉的吊裝作業(yè)區(qū)域，被側(cè)翻的打樁吊桿頂端擊中，導(dǎo)致其死亡。
(二)間接原因
*.登錄后查看對安全生產(chǎn)工作不重視，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全管理工作有漏洞。吊裝作業(yè)未經(jīng)批準(zhǔn)，吊裝作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底。
*.張某漢作為登錄后查看主要負(fù)責(zé)人，在作業(yè)過程中沒有落實崗位責(zé)任制，對吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)外來人員違規(guī)進(jìn)入封閉的吊裝作業(yè)區(qū)域。
*.張某佳作為登錄后查看現(xiàn)場帶班管理人員，對現(xiàn)場安全管理工作缺失，未在現(xiàn)場對吊裝作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，未對吊裝作業(yè)風(fēng)險評估、危險點分析，未及時發(fā)現(xiàn)外來人員違規(guī)進(jìn)入封閉的吊裝作業(yè)區(qū)域。
*.吳某軍負(fù)責(zé)未嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，對吊裝作業(yè)現(xiàn)場警戒工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止外來人員進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)域。
*.歐某平指揮未嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，對吊裝工作指揮不到位，指揮過程中未及時發(fā)現(xiàn)和制止外來人員進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)域。
*.鄭某巖，吊車車主，在操作吊機(jī)過程中違規(guī)操作，未有效履行檢查義務(wù)。
*.登錄后查看落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對員工安全培訓(xùn)教育不足。
*.登錄后查看和登錄后查看未切實履行監(jiān)理職責(zé)，對施工單位的安全管理和吊裝作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作行為。
*.登錄后查看對監(jiān)理單位、施工單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)監(jiān)管不到位。
(三)事故性質(zhì)
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，事故調(diào)查組認(rèn)定，保亭縣三道鎮(zhèn)三道居*隊南電嶺*號大橋項目“*·**”人員死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
*.歐某建在事故發(fā)生時，未收到作業(yè)指令，擅自進(jìn)入封閉的吊裝作業(yè)區(qū)域，直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十七條第一款，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。
*.張某漢作為登錄后查看主要負(fù)責(zé)人，在作業(yè)過程中未嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，對吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)外來人員違規(guī)進(jìn)入封閉的吊裝作業(yè)區(qū)域，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。××××××××××。
*.張某佳作為登錄后查看現(xiàn)場帶班管理人員，對現(xiàn)場安全管理工作缺失，未在現(xiàn)場對吊裝作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，未對吊裝作業(yè)風(fēng)險評估、危險點分析，未及時發(fā)現(xiàn)外來人員違規(guī)進(jìn)入封閉的吊裝作業(yè)區(qū)域，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。××××××××××。
*.吳某軍未嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，對吊裝作業(yè)現(xiàn)場警戒工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止外來人員進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)域，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。××××××××××。
*.歐某平指揮未嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，對吊裝工作指揮不到位，指揮過程中未及時發(fā)現(xiàn)和制止外來人員進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)域，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。××××××××××。
*.鄭某巖未嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，在操作吊機(jī)過程中違規(guī)操作，未有效履行檢查義務(wù)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。××××××××××。
*.劉某作為施工單位登錄后查看的項目安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人，對公司及項目部的安全管理工作監(jiān)督不到位，安全檢查不深入，未能發(fā)現(xiàn)項目部管理問題，對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。××××××××××。
(二)對相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
*.登錄后查看未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未履行安全管理職責(zé)，未對本單位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)吊裝作業(yè)過程中的安全隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。××××××××××。
*.登錄后查看未切實履行監(jiān)理職責(zé)，對施工單位的安全管理和吊裝作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。××××××××××。
*.登錄后查看未切實履行監(jiān)理職責(zé)，對施工單位的安全管理和吊裝作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。××××××××××。
*.登錄后查看落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對員工安全培訓(xùn)教育不足。××××××××××。
*.登錄后查看對監(jiān)理單位、施工單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)監(jiān)管不到位。××××××××××。
七、事故主要教訓(xùn)
行業(yè)主管部門必須高度重視安全生產(chǎn)管理工作，嚴(yán)格履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加大安全監(jiān)管力度，并強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育。綜合行政執(zhí)法部門應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)法檢查，對存在安全隱患等違法違規(guī)行為依法堅決予以查處。行業(yè)主管部門需按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的要求，切實做好本職工作，嚴(yán)防疏忽，杜絕類似事故發(fā)生。
八、事故整改和防范措施
各單位及相關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真分析事故暴露出的問題，深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三。本著嚴(yán)格落實“四不放過”的原則，提出以下整改和防范措施：
(一)省、縣級交通運輸部門要求所有本部門主管在建的施工工地加強(qiáng)對員工的安全培訓(xùn)，要牢固樹立生命至上，安全第一的理念、特別是遵章守紀(jì)的培訓(xùn)；應(yīng)當(dāng)按照安全生產(chǎn)法的要求，建立完善的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化及雙重預(yù)防機(jī)制管理體系。應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)加大行業(yè)監(jiān)管力度，對所管轄的企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管。
(二)建設(shè)單位登錄后查看要嚴(yán)格做好項目的安全管理，認(rèn)真履行安全工作職責(zé)，建立有效的管理機(jī)制，督促施工單位和監(jiān)理單位落實整改措施，共同做好安全管理工作，要在全公司范圍之內(nèi)開展安全生產(chǎn)大檢查，開展全方位安全生產(chǎn)培訓(xùn)。切實消除生產(chǎn)安全事故隱患，要確保項目安全、順利實施。
(三)施工單位登錄后查看和勞務(wù)單位登錄后查看要立即開展全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要牢固樹立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化第一責(zé)任人法定責(zé)任，并帶頭執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)，要加強(qiáng)全員、全過程、全方位安全生產(chǎn)管理，做到安全責(zé)任、安全管理、安全投入、安全培訓(xùn)、應(yīng)急救援“五到位”。要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》落實好本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的建設(shè)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的制定、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃的實施、安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制的建立和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的制定工作。
(四)監(jiān)理單位登錄后查看和登錄后查看要嚴(yán)格落實安全監(jiān)理職責(zé)；加強(qiáng)監(jiān)理人員培訓(xùn)與考核，提升風(fēng)險管控能力；強(qiáng)化對施工方案執(zhí)行和危險作業(yè)環(huán)節(jié)的旁站與巡查，及時發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)操作行為，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。
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