滁州市天長市大通鎮便西村藕塘衛生室房屋***平方米對外租賃公告
| 項目名稱 |
滁州市天長市大通鎮便西村藕塘衛生室房屋***平方米對外租賃 |
| 項目編號 |
************** |
| 委托方 |
天長市大通鎮便西村集體股份經濟合作社 |
| 委托方承諾 |
委托方承諾本次出租行為已履行了必要的審批程序，并保證本公告的內容不存在任何重大遺漏、虛假陳述或嚴重誤導，并對其內容的真實性、完整性和準確性負責。 |
| 主管部門 |
天長市農業農村局 聯系電話：****-******* |
| 公告、 競價期限 |
*.公告期：****年*月*日**:**始至****年*月**日**:**止。 *.網絡連續競價自由報價期：****年*月*日**:**始至****年*月**日**:**止，自由報價期滿進入限時報價期，限時報價周期為***秒。 |
| 一、出租標的情況 |
| 出租標的 |
所在層數 |
結構 |
建筑面積(平方米) |
租期(年) |
租金底價(萬元/年) |
交易保證金(萬元) |
| 滁州市天長市大通鎮便西村藕塘衛生室房屋***平方米 |
第一層(共一層) |
磚混 |
約*** |
** |
*.** |
*.* |
| *.房屋情況：無房產證、無土地證，租賃房屋無權屬糾紛，委托方將提供該處房屋的權屬證明和租賃證明，方便承租人辦理相關證照。 *、該房屋消防驗收情況：未驗收，消防驗收由承租人自行辦理。 *、該房屋水電情況：已分戶，能使用。 *.承租人須自行負責租賃房屋的維修工作(含對墻體房屋地面及管道滲漏破損、室內電源線損壞等維修)，由此產生的費用由承租人承擔。 *.承租人使用房屋不得改變房屋原有的結構。 |
| 房屋租賃用途要 求 |
*. 租賃房屋的用途為生產經營。 *. 承租人使用上述房屋必須符合相關法律法規要求，如由此造成承租人不能按預想的方案使用房屋并導致租賃合同不能履約的，責任由承租人承擔。 *.承租人不得違反文明創建的相關規定，不得在租賃房屋內存放有毒、有害、易燃和爆炸物品，不得從事產生煙塵、噪聲、刺激性氣味等污染的經營項目，不得從事?；沸袠I，如因承租人違反上述約定造成承租人不能按預想的方案使用租賃房屋并導致租賃合同不能履約的，責任由承租人承擔。 |
| 租金及履約保證金支付 |
租期內總租金在合同簽訂后**個工作日內一次性付清，先支付后使用。 本項目無免租金裝修期。 履約保證金為****元整，履約保證金與租金一并支付，合同終止且無承租人責任后履約保證金無息退還。 |
| 二、對意向承租人資格的要求 |
| *.凡依法設立、有效存續的境內企事業法人、其他組織和具有完全民事行為能力的自然人，除法律規定外，均可參與項目登記及競價： *.本項目不接受聯合體登記及競價。 |
| 三、承租條件 |
| *.意向承租人應在本公告期截止前現場踏勘出租標的，就出租標的相關情況主動向委托方咨詢，自行了解使用該房屋可能涉及的相關法律法規及市政規定；完成登記的意向承租人都視同已實地踏勘出租標的，確認了標的范圍、面積、隱蔽工程、房屋滲漏等不可預見的因素并認可租賃要求等，自愿承擔因上述原因導致的一切后果和法律責任。 *.公告所列示的標的建筑面積僅作參考，不作為確定房屋租金的依據，最終以標的實際面積為準。標的實際面積與本公告所列示建筑面積不符的，不調整成交價格。出租面積之外的建筑物、附屬物(如道路、綠化、空地、停車場等)均不在出租范圍內，委托方不提供任何承諾及服務。 *.租賃期內，承租人負責租賃房屋的日常安全管理工作并承擔租賃房屋發生的水、電、燃氣、通訊(網絡)、垃圾清運、物業管理、停車等相關費用。 *.租賃期內，承租人對租賃房屋進行裝修、裝潢時，裝修、裝潢方案須經委托方書面同意，且裝修、裝潢不得改動或破壞房屋結構。如擅自改動或破壞房屋結構，承租人應立即恢復原狀，給委托方或第三人造成的損失應由承租人承擔賠償責任。租賃房屋的裝修、裝潢費用及租期內房屋的維修費用全部由承租人自行承擔。 *.租賃期內，承租人不得以任何理由要求減免租金。如因法律法規及市政規定需要拆除或改造租賃房屋而導致合同解除的，租金按照實際租賃時間計算，不足整月的按實際天數計算，多退少補。 *.《房屋租賃合同》期滿或終止時，承租人投入的裝修、裝潢部分歸其所有，如委托方不需要裝修、裝潢部分由該承租人自行拆除，并恢復原樣。承租方將租賃房屋在合同終止后**日內交還委托方，且不得提出任何補償要求。 *.承租人須自行負責租賃房屋的日常維修工作(含對墻體屋面地面及管道滲漏破損等維修)，由此產生的費用由承租人承擔。 *.移交時室內遺留的雜物及建筑垃圾由承租人自行負責清理，費用由承租人承擔。 *.承租人應于成交公告期滿且無異議后*個工作日內與委托方簽訂《房屋租賃合同》，逾期不簽合同的將移交交易監督管理部門處理。 **.其他未盡事宜詳見所附《房屋租賃合同》。 |
| 四、承租人確定方式 |
| 本項目采取網絡連續競價，最高報價者得的方式確定承租人，最終成交結果以成交公告為準。 注：最高報價是指不低于公告底價的最高報價，由于系統故障或競價系統信息與公告信息不符或委托方要求中止(終止)項目造成競價中止(終止)時的最高報價不作為本項目最高報價。 |
| 五、意向承租人參與方式 |
| 交易主體庫登記 |
意向承租人須完成交易主體庫登記申請方可參與本項目登記。具體方式如下： *.意向承租人為企業的，須憑借第三方電子認證服務提供者簽發的電子簽名認證證書(以下簡稱：**)直接登錄安徽(區域)公共資源交易電子服務系統(網址：登錄后查看)。 *.意向承租人為自然人的，點擊安徽(區域)公共資源交易電子服務系統(網址：登錄后查看)下方的“安徽政務服務網統一認證中心登錄”。(本項目不接受聯合體登記及競價)具體流程參見安徽合肥公共資源交易中心網站(網址：登錄后查看)“辦事指南”－《交易主體登記指南(投標人)》。 |
| 項目登記 |
*.登錄：完成主體庫登記的意向承租人，直接登錄安徽(區域)公共資源交易電子服務系統(網址：登錄后查看)。點擊登錄后查看電子交易系統，確認系統跳轉至登錄后查看電子交易系統(登錄后查看)。 *.頁面跳轉至登錄后查看電子交易系統后，點擊左上角的“農村產權”欄目，在列表中選擇有意向的標的點擊“我要參與”，再點擊“項目登記”提交登記申請，意向承租人可選擇一個或多個標的進行登記。登記申請時填寫的保證金繳款賬戶須與意向承租人實際繳納保證金的銀行賬戶一致。 |
| 交納交易保證金 |
意向承租人登記成功后，須通過項目登記時填寫的己方賬號以轉賬的方式足額匯入標的對應的交易保證金。不得通過現金匯款方式繳納交易保證金。 保證金賬號如下： 戶名：登錄后查看 開戶行：登錄后查看 賬號：***************** 保證金支付完成后，意向承租人可登錄登錄后查看電子交易系統點擊“保證金查詢”查看保證金支付狀態。點擊“保證金查詢”查看保證金支付狀態。若顯示“未支付”，可點擊查詢按鍵刷新支付狀態。若刷新后保證金支付狀態仍顯示“未支付”的，意向承租人可在公告截止前及時聯系技術咨詢電話****-********進行反饋。 注意事項：保證金支付以到賬時間為準，意向承租人須確保繳納的交易保證金在公告截止時間前到賬，網上登記系統將在到達公告截止時間時自動關閉。如因賬號錯誤、保證金數額不足、保證金未在規定時間內到賬、現金繳款等原因造成未能登記及競價成功，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。 |
| 項目競價 |
*.保證金狀態為“已支付”的意向承租人方可點擊“進入競價系統”參與競價活動。*.競價規則詳見本公告附件網絡連續競價須知。 *.本項目標的每輪加價幅度：***元或其整數倍。 *.如出租標的有優先權的，須按照上述要求及時辦理注冊、登記及保證金繳納手續，方可進入競價系統行使優先權。逾期或者未按規定完成上述流程視同放棄優先權。 重要提示：請使用****及以上版本瀏覽器登錄競價系統，否則可能導致異常。鑒于互聯網環境可能存在的時延等不可抗因素，意向承租人應盡量在自由報價期內充分報價，在延時競價期內及時報價。 |
| 注：意向承租人須在公告期內完成注冊、登記及保證金繳納手續，因未在規定時間完成上述手續造成無法參與競價的，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。上述注冊、登記及競價等具體操作流程請參見本公告電子附件《農村產權交易操作手冊》。 |
| 六、競價結束后相關程序 |
| 成交公告及《成交確認書》 |
*.競價結束且無異常情況，安徽省農村綜合產權交易所將在網站上發布結果公告。 *.結果公告發布后，安徽省農村綜合產權交易所將通過電子交易系統向成交人發出《成交確認書》《成交確認書》發出即視為送達；成交人請登錄電子交易系統領取《成交確認書》。 |
| 交易保證金處置 |
*.合同簽訂生效后，承租人繳納的交易保證金可轉為租金和履約保證金，其他意向承租人繳納的保證金在成交公告發布之日起*個工作日內原額原途徑返還(不計息)。 *.保證金只退還至意向承租人繳款賬戶。因收款人與意向承租人名稱不一致造成的交易保證金無法退還或遲延退還，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。 *.經監督部門調查認定出現下列情形之一的不良行為，交易保證金不予返還，交易保證金轉至委托方指定的賬戶。 (*)意向承租人提供虛假材料，騙取成交資格或實現其他非法目的； (*)意向承租人之間相互串通的； (*)意向承租人采取不正當手段影響和干擾其他意向承租人參與交易活動的； (*)承租人無正當理由放棄成交資格的； (*)承租人未按交易文件約定交納履約保證金或簽訂《房屋租賃合同》的。 |
| 異議方式 |
若對成交公告有異議，可自成交公告發布次日起*個工作日內，以書面形式向天長市公共資源交易中心提出異議，異議材料遞交地址：天長市廣場東路國土資源交易中心五樓***室，聯系電話：****-******* (一)異議應以書面形式實名提出，書面異議材料應當包括以下內容： *.異議人的名稱/姓名、地址、有效聯系方式； *.項目名稱、項目編號、標的號(如有)； *.被異議人名稱/姓名； *.具體的異議事項、基本事實及必要的證明材料； *.明確的請求及主張； *.提起異議的日期。 異議人為自然人的，應當由異議人本人簽字并附有效身份證明；異議人為法人或者其他組織的，應當由法定代表人或其委托代理人(需有委托授權書)簽字并加蓋公章。 異議人需要修改、補充異議材料的，應當在異議期內提交修改或補充材料。 (二)有下列情形之一的，不予受理： *.提起異議的主體不是所異議項目競價人的； *.異議材料不完整的； *.異議事項含有主觀猜測等內容且未提供有效線索、難以查證的； *.異議事項已進入投訴處理、行政復議或行政訴訟程序的。 (三)若異議人對異議處理意見有異議，可在答復期滿后*個工作日內以書面形式向相關監督部門提出投訴。 |
| 交易服務費收取 |
無 |
| 七、其他說明 |
| *.意向承租人可在公告截止之前工作時間內至安徽省農村綜合產權交易所項目負責人處查閱委托方向安徽省農村綜合產權交易所提供的相關項目材料。上述材料均為參考性意見，不構成安徽省農村綜合產權交易所對出租標的的任何擔保責任。 *.任何要求澄清出租公告的意向承租人，均應于公告截止日前*個工作日前，以書面形式(包括書面文字、傳真等)向安徽省農村綜合產權交易所提出。逾期遞交的澄清文件不予受理。 *.安徽省農村綜合產權交易所對本公告進行的澄清、更正或更改，將在網站上及時發布(網址：登錄后查看/登錄后查看)，該公告內容為出租公告的組成部分，對意向承租人具有約束力。意向承租人應主動上網查詢。安徽省農村綜合產權交易所不承擔意向承租人未及時關注相關信息的責任。 *.在公告截止時間前，安徽省農村綜合產權交易所可以視具體情況，延長公告截止時間，并在網站上發布變更公告。 *.免責聲明 省主體庫會盡量完善和提升平臺服務，但不保證服務一定滿足用戶的要求，不保證服務不會中斷，不保證服務的及時性、安全性、真實性，服務不會發生出錯等。對于用戶因使用省主體庫服務而造成的直接或間接損失(包括但不限于因使用服務而造成的用戶利潤、商業信譽、資料損失或其他有形或無形損失)省主體庫不承擔賠償責任。 為了更好地提升服務，省主體庫需要進行服務器配置、系統維護升級。在此期間發生的服務暫?，F象，或者由于網絡通路的偶然阻塞造成服務供應故障，應屬正常情況，不可視為省主體庫違約。 |
| 八、聯系方式 |
| 現場踏勘 |
聯系人：閔主任 ，聯系電話：*********** |
| 主體庫登記 |
聯系電話：***-********轉*-* |
| 項目負責人 |
聯系人：班工，聯系電話： ****-********、********(合肥市濱湖區徽州大道****號金融港中心**幢四樓辦公室) |
| 項目負責人 |
聯系人：殷工，****-*******(天長市廣場東路國土資源交易中心五樓***室) |
| 技術咨詢 |
****-******** |
| 本項目意向承租人如需咨詢，務必首先認真閱讀本項目公告，并針對具體條款進行咨詢。 本公告為本項目唯一法定文書，一切解釋以本公告為準。本公告及其附件解釋權歸安徽省農村綜合產權交易所。 |
安徽省農村綜合產權交易所
附件：
房屋 租 賃合 同
房屋委托方(甲方)：
房屋承租方(乙方)：
合同簽訂地點：
合同簽訂時間：登錄后查看
根據《中華人民共和國民法典》及有關規定，為明確雙方的權利義務關系，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經協商一致，簽訂本合同。
第一條：租賃房屋的地址、面積、用途
房屋坐落于間 數
建筑面積*2 租賃用途
乙方使用租賃房屋必須符合房屋設計用途及相關法律法規要求，若由此造成乙方不能按預想的方案使用房屋并導致租賃合同不能履約的，責任由乙方承擔。
第二條：租賃期限
房屋租賃期限自登錄后查看起至登錄后查看止，計年整。
第三條：履約保證金(含風險保證金)
房屋履約保證金(含風險保證金)為人民幣(￥元)，乙方應將履約保證金交付給甲方。如乙方承租期間無違約情況發生，該履約保證金(含風險保證金)在租賃期滿后退還乙方(不計息)；如乙方發生違約行為，則違約金將直接從履約保證金(含風險保證金)中扣除。
合同期滿或合同解除后，乙方應及時結清承租期間應承擔的租金及各項費用(含違約金)，否則此類款項將直接從履約保證金(含風險保證金)中扣除。
第四條：房屋租金、交納方式、交納時間
(一)首年租金為人民幣：(￥元)。遞增情況。
(二)乙方將租金繳至甲方指定的賬號，或按雙方書面商定的方式進行支付。合同期內如甲方需要變更租金結算賬戶，應及時將變更后的賬戶書面通知乙方。
(三)乙方須在合同簽訂之日起個工作日內向甲方繳納首期租金，計：(￥元)，租金每個月支付一次，先支付后使用，以后每期租金應在下一個使用期開始日前向甲方支付。
第五條：房屋交付
*.甲方收到乙方履約保證金及首期租金后，應于個工作日內將租賃房屋交付給乙方。乙方未及時付清應付款項的，甲方有權拒絕交付房屋且不承擔違約責任，實際租賃期不進行順延，由此造成的經濟損失全部由乙方自行承擔；
*.甲方原因推遲交房，則將租賃終止時間進行等長時段的順延，實際租期保持不變。
*.甲方交付租賃房屋時應保證房屋本身及附屬設施、設備處于正常使用狀態(招租時另有約定的除外)，《租賃房屋現場交接清單》經雙方交驗簽字并移交房門鑰匙后視為交付完成。
第六條：房屋收回
*.租賃期滿或租賃合同解除后，乙方必須在租賃期滿或租賃合同解除后日內無條件將房屋歸還甲方。
*.乙方交還房屋時應保證房屋本身及附屬設施、設備處于完好狀態，租賃期內乙方添置的可移動的物品可自行收回，但對于裝修、改造后不可移動的建筑和設施設備，須按照當時的狀況完好無償地移交給甲方。
*.對于該房屋內乙方未經甲方同意遺留的物品，甲方有權自行處置。
*.甲乙雙方現場驗收交接后在《租賃房屋現場交接清單》上簽字，甲方收回房屋。
第七條：裝修改造
*.房屋租賃期間，乙方因經營需要對租賃房屋進行裝修的，所需全部費用由乙方承擔；房屋進行裝修前必須以書面形式征得甲方同意，乙方在裝修中應確保不會破壞房屋主體結構并不得破壞或改變甲方與相鄰產權人的產權界限，否則所造成的經濟損失和引起的產權糾紛責任全部由乙方承擔；甲方有權監督裝修施工過程，并有權提出必要的整改意見。
*.如乙方因經營需要對安全、消防、水、電、通訊等基礎設施、設備進行改造或升級的，須事先征得甲方的同意方可進行，改造升級的施工由乙方負責，所需各項費用均由乙方承擔；設施改造升級后不可移動的部分應在租賃結束后完好無償地移交給甲方。
*.在房屋裝修及設施、設備改造過程中，乙方必須加強施工現場管理，施工過程中造成的安全事故責任及經濟損失由乙方承擔，甲方對乙方進行房屋裝修或設施改造施工中造成的安全事故及經濟損失不承擔任何責任。
第八條：甲方的權利義務
*.甲方按期向乙方收取房屋租金并出具收款票據。
*.甲方應為乙方提供辦理經營證照所需租賃證明等相關材料。
*.甲方對房屋主體結構的安全負責，并負責房屋主體結構日常的維修、維護。
*.甲方按現狀提供租賃房屋現有的附屬設施、設備供乙方使用，但不承擔合同期內此類設備的檢測、維修、使用、監管等義務，租賃期內此類設備發生安全責任事故，甲方不承擔任何法律責任。
*.在租賃期限內，甲方如以出售、贈與、互易、出資或其他方式全部或部分變更租賃房屋的產權，應提前三十日書面通知乙方。
*.甲方應保證租賃房屋無產權糾紛，如有糾紛，由甲方負責處理并承擔相關責任，如因此給乙方造成損失的，由甲方負責賠償。
第九條：乙方的權利義務
*.乙方經營項目應符合相關法律法規的要求，并根據主管部門的要求辦妥相關環評、消防備案及經營證照等相關手續。
*.乙方應按照本合同約定按時支付租金及承擔各項費用，租賃期間該房屋產生的水費、電費、衛生費、電話(網絡)費、物業管理費、電視收視費、供暖費等各項費用均由乙方自行承擔。
*.乙方負責合同履行期內房屋日常維護管理、安全、消防、門前三包等事項并承擔產生的相應費用。
*.乙方負責房屋附屬設施、設備使用期間的安全檢測、維護保養、故障維修等事宜，所需費用由乙方自行承擔。如因乙方對設施、設備使用不當或監管不當所造成的安全責任事故，其責任及損失由乙方承擔。
*.乙方應按照消防部門要求配備齊全并及時更新消防設施設備，保證消防通道暢通。甲方及上級部門對租賃房屋內安全消防設施進行工作檢查時，乙方應予以配合，對檢查中發現的安全隱患等問題應及時整改。
*.如房屋主體結構需要維修、維護的，乙方須書面告知甲方。
乙方在日常經營時應協調好與其他業主以及物業公司之間的關系，同時應避免損害甲方的權益。
*.租賃期內如甲方出售房屋產權，則同等條件下乙方有優先購買權；租賃期內該房屋所有權發生變動的，本合同在乙方與新所有權人之間仍具有法律效力。
*.合同到期前，乙方有意繼續承租的，應參加新一輪的房屋招租競標，在同等條件下享有優先承租的權利。
第十條：合同的解除
(一)甲、乙雙方必須嚴格按照項目公告及有關承諾簽訂合同，不得擅自變更。甲、乙雙方不得再行訂立背離合同實質性內容的其他協議。對任何因雙方擅自變更合同引起的問題和合同風險由雙方自行承擔。
(二)因甲方單方面要求而提前解除合同，甲方應對乙方裝修部分在進行專項評估后進行補償。
(三)因乙方單方面要求而提前解除合同，以及租賃到期合同自然解除的，乙方承租期間因經營需要所實施的裝修改造部分，甲方不做任何形式的補償。
(四)有下列情形之一的，本合同解除，按乙方實際承租時間結算租金及各項費用，甲乙雙方互不承擔違約責任，互不進行任何經濟補償，甲方對于乙方承租期間的裝修部分不進行任何形式的補償，如果政府部門、拆遷單位對于房屋的裝修部分進行專項經濟補償，則該項裝修補償款為乙方所得：
*.該房屋因城市建設需要被依法列入房屋拆遷范圍的。
*.因房屋所在地段整體性商業開發等需要拆除該房屋的。
*.因自然災害等不可抗力因素致使房屋毀損、滅失或造成其他相關損失的。
*.其他不可預見的因素導致合同無法履行的。
(五)乙方有下列行為之一的，甲方有權單方解除合同收回房屋，責令乙方限期清場搬離，此類情形甲方不承擔違約責任，對于乙方承租期間所實施的裝修改造部分不進行任何補償：
*.擅自將該房屋轉租、轉讓或轉借給第三人的，與他人合作經營的。
*.不支付或者不按照約定支付租金達日的。
*.欠繳各項費用達元。
*.擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。
*.利用該房屋從事違法活動的。
*.因乙方自身原因，未能處理好鄰里關系導致甲方被投訴、起訴或陷入其他爭議、糾紛的，以及有其他損害甲方利益行為的。
第十一條：甲方違約責任
*.甲方未按約定時間交付該房屋，每延遲一天應按的標準承擔違約賠償金。
*.甲方未及時對房屋主體結構進行維修、維護，而給乙方造成損失的，甲方須承擔責任并賠償損失。
*.租賃期內，甲方因單方面原因需提前解除合同的，應提前日以書面形式通知乙方，否則須向乙方支付違約金。
*.如因該房屋的產權糾紛給乙方造成損失的，甲方應負責評估損失并予以補償。
第十二條：乙方違約責任
*.乙方有本合同第十條第五款所列行為之一的，應承擔違約責任，并向甲方支付違約金。
*.未經甲方同意，乙方擅自對該房屋進行裝修或在施工中破壞房屋結構、附屬設施設備、產權界限的，甲方除有權要求損失賠償外，乙方還須對損壞部分進行維修復原。
*.租賃期內，乙方因單方面原因需提前解除合同的，應提前日以書面形式通知甲方，并向甲方支付違約金，違約金為剩余租期總租金的%。
*.租賃期內乙方未按約定時間支付租金，除須補交租金外，每遲付一天應按標準承擔違約金。
*.租賃到期或合同解除后，乙方未按約定時間清場并返還甲方房屋的，除須按最后一期租金標準補交延遲交房時間段內的租金外，每延遲一天還應按 標準承擔違約金。
*.乙方承租期內發生的違約金均直接從乙方履約保證金中扣除，不足部分由乙方另行繳納。
第十三條：乙方接收房屋后，該處租賃房屋、附屬設施及所存放物品的全部安全及消防責任均由乙方完全承擔。租期內如果發生因乙方經營違反安全消防規定、消防器材配備不齊全、安全管理混亂且不予整改的，或對于突發安全消防事件處置操作失當而造成經濟財產損失的，則視為乙方重大違約行為，乙方須承擔全部賠償責任及法律后果，同時甲方有權單方面解除本合同。
第十四條：特別約定
第十五條：爭議的解決方式
如本合同在履行過程中發生爭議，雙方應協商解決；協商不成的，采取以下第種方式處理：
*.向甲方所在地仲裁機構提請仲裁；
*.向甲方所在地人民法院起訴。
第十六條：本合同經甲、乙雙方法定代表人或授權代表簽字(加注合同簽訂日期)、蓋章后生效，并報安徽省農村綜合產權交易所鑒證。合同簽訂地點：
本合同一式份，其中甲方執份，乙方執份，相關部門備案份。
委托方(蓋章)：承租方(蓋章)：
代理人： 代理人：
地址：(身份證號碼)：
聯系電話：聯系電話：
年月 日 年 月 日
