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行業應用軟件開發服務 |
自治區醫療保障信息平臺***建設 |
區本級和拉薩市、日喀則市兩個國家試點城市 |
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮自治區各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定統籌區域(分別確定區本級和拉薩市、日喀則市)醫保總額預算指標，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標。同時，醫保基金的區域統籌，通過從給醫療機構下達總額指標轉變為下達全面預算標準，醫療機構根據功能定位編制效率、能級、點值標準、點值結構等形成機構全面預算，各醫療機構全面預算指標匯總后支持醫保統籌區域總額預算。最終，通過嚴格區域總額預算與管理，強化預算約束，減少醫保基金風險，建立良好的醫保生態，形成了醫保基金、醫院發展和社會需求之間的經濟平衡。 |
自中標之日起，**天內完成系統建設并上線。整個項目周期不超過**天。從****年開始建設運行到****年底正式完成一個年度的實際付費。 |
國家相關標準、行業標準、地方標準或者其他標準、規范 |
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自治區醫療保障信息平臺***建設 |
區本級和拉薩市、日喀則市兩個國家試點城市 |
建立自治區病種目錄及其分值標準體系。通過大數據還原疾病嚴重程度、治療疑難度和客觀資源消耗情況，基于大數據建立資源消耗及結構合理的支付標準，形成評價比較機制和資源配置模式，增進管理的透明度與公平性，使政府、醫保、醫院各方在標準體系框架下認知統一；同時以有效合作取代相互博弈，促進醫保、醫療、醫藥協同聯動，激發醫療服務供給側治理動能，促使醫療機構以適宜的方法、合理的成本滿足社會需求。首先，需要按照《國家醫療保障按病種分值付費(***)技術規范》的要求，建立西醫病種目錄、分值及其動態調整完善機制，指導經辦地區實施支付和監管，并且初步確定護理、精神、康復床日費用標準，形成統一設計，分類、分步、分層的數據利用機制。同時，建立藏醫疾病與西醫病組的映射關系，探索具有西藏自治區特色的藏醫病種及支付方式。遵循藏醫疾病診斷和治療特點，通過試點地區藏醫病種大數據分析，明確藏醫病種目錄及其資源消耗特點。然后，通過疾病臨床特點和資源消耗程度，建立藏醫疾病與西醫病組的映射關系，探索***背景下藏醫納入***支付的方式。最終，實現提升統籌區域醫保基金使用效率，實現醫保基金監管規范化、精細化和科學化。 |
自中標之日起，**天內完成系統建設并上線。整個項目周期不超過**天。從****年開始建設運行到****年底正式完成一個年度的實際付費。 |
國家相關標準、行業標準、地方標準或者其他標準、規范 |
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區本級和拉薩市、日喀則市兩個國家試點城市 |
實現醫保***結算和支付管理。實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式，對病種分值及其結構、藥品分值和耗材分值、預算點值、結算點值、支付標準、結算流程、清算流程、醫療費用異常發生情況、疾病嚴重程度的費用情況、不同級別醫療機構費用情況等進行管理，逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，加強基于病種的量化評估，形成自治區可量化、可比較、可借鑒的治理機制。對統籌區內醫保支付運營實施情況進行分析，確保醫保資金的合理配置及高效利用，滿足社會高質量醫療發展需求。 |
自中標之日起，**天內完成系統建設并上線。整個項目周期不超過**天。從****年開始建設運行到****年底正式完成一個年度的實際付費。 |
國家相關標準、行業標準、地方標準或者其他標準、規范 |
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自治區醫療保障信息平臺***建設 |
區本級和拉薩市、日喀則市兩個國家試點城市 |
建立***監測與預警管理體系，實現***智能監管預警和績效考核。自治區(包括拉薩市和日喀則市)通過***支付與管理信息系統，對監管主體、監管規則、監管方式、監管結果、監管指標框架(包括且不限于行為異常指標、單價異常指標和數據異常指標)等進行管理，智能監控和預警統籌區異常費用數據；同時，實現監管功能向統籌區延伸，形成自治區統管、統籌區的監管應用端，統籌區利用自治區級監管預警平臺的支持，形成以智能監管為導向的工作機制，以及異常行為的發現機制和預警機制，提高監管的威懾力，促使醫療機構行為正向轉變，保障醫保基金的安全及可持續性。 |
自中標之日起，**天內完成系統建設并上線。整個項目周期不超過**天。從****年開始建設運行到****年底正式完成一個年度的實際付費。 |
國家相關標準、行業標準、地方標準或者其他標準、規范 |
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自治區醫療保障信息平臺***建設 |
區本級和拉薩市、日喀則市兩個國家試點城市 |
*.建設內容提供***可分配總額和區域總額預算及管理方案，以實現對統籌試點區內年度醫療費用的精確預算和全面的總額預算管理體系。*.功能要求全面預算管理功能：主要包括業務預算、費用預算、成本預算、醫保預算、經濟平衡等功能。同時實現全面預算指標、平衡調節功能、過程管理功能，預算要素下達上報等需求，建立醫保資金的金區域總額預算體系，最終實現區域總額預算及管理。 |
自中標之日起，**天內完成系統建設并上線。整個項目周期不超過**天。從****年開始建設運行到****年底正式完成一個年度的實際付費。 |
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*.建設內容提供我區數據對接與數據治理的具體方案，主要包括基線數據的提取、數據上報、接口改造與系統對接、數據應用、治理等內容，確保數據及時、完整、合理、規范，客觀反映醫保資金、支付標準、病種費用、病種數量、病案質量、疾患狀況等方面的具體實際情況，圍繞***支付與管理的數據需求，為***支付與管理提供大數據統計分析基礎，提高工作精準性，減少實施風險。*. 功能要求實現***支付與管理系統與國家、自治區、試點區及醫療機構數據的相互傳輸、管理、預警、處理等功能，建立基礎數據質控模型，為***支付提供科學決策。 |
自中標之日起，**天內完成系統建設并上線。整個項目周期不超過**天。從****年開始建設運行到****年底正式完成一個年度的實際付費。 |
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*.建設內容提供基于統籌區域(自治區本級和拉薩市、日喀則市)病種目錄建立與管理方案，主要包括***主目錄、輔助目錄標準的確定和建立；核心病種、綜合病種的區分確定；入組率、變異系數的確定考慮、藏醫病種納入***付費的思路、病種分值測算及校正機制等內容。最終實現病種入組指標明確清晰、病種入組率精準、病種入組率調整頻率低、輔助目錄各項調整系數指標明確，便于實際操作的病種目錄庫與管理體系。*. 功能要求建立病種目錄制定與維護、病種分值計算與管理、病種目錄分組與管理、分值計算與校正模型、目錄動態調整功能等功能。實現在國家***分組目錄基礎上，進行試點區域本地化適配調整，詳細的展示病案的基礎信息、結算信息和 *** 病種信息，對醫療機構入組統計、病種指標統計等進行對比分析提供病種目錄制定、管理、維護、預警、調整等各方面建議。 |
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*.建設內容提供***支付標準方案，具體包括***支付標準規則、分值點值確定方法、超低超高費用標準的確定和處理、特殊病例的確定和處理、醫療機構等級系數的確定和標準、基層病種的選擇確定；綜合考慮醫院等級、***、重點專科、老年兒童、頻繁轉院、基層病種、監管違規等系數校正、調整方法和標準；輔助目錄中二次入院、低標入院、超長住院以及死亡風險的標準確定，最終實現各種入組病種的支付標準和系統完整的分值計算辦法，建立病種分值動態校正機制及分值單價調節機制，確保支付標準的科學、精準管理。提供***結算與清算方案，主要包括基金預撥付、月度預結算、點值分值、預撥金額、預撥方式、撥付流程、年預清算、年終清算等內容。最終實現***醫保預算清算科學、合理、便捷，確保基金運行安全。既提高醫保基金使用效率，又保證醫療機構正常運行，促進醫療機構規范服務行為，提高服務質量。*. 功能要求建立病種點值計算及校正功能、醫保支付與結算功能、線上參與交互功能等，實現病種點值計算、校正、管理、查詢、分析；實現與醫療機構的醫保資金結算、清算功能，實現通過支付與管理平臺參與分值確定、病例評估、爭議處理等功能。 |
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*. 建設內容提供***智能監管與預警方案，具體包括對病案質量、編碼套高指數、低標入院、二次入院、超長入院、死亡風險”等指標提出具體監測預警標準。針對病種分值付費醫療服務的特點，充分發揮大數據的作用，建立***監管預警指標體系，通過智能監管預警、監管預警指標評估和監控預警管理等方式最終實現***付費的全過程有效監管。*. 功能要求建立區域、醫療機構和病種層次不同監管指標的智能監管和預警分析，建立異常指標監測預警標準和響應系統，對按病種分值情況統計分析及可視化展示，分析統籌區域和醫療機構的按病種分值情況，提供可視化的統計分析結果并運用支持監管和決策。 |
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*. 建設內容提供***監測與績效考核指標方案。主要包括日常對醫療機構***住院病案進行階段性考核評估，與費用結算支付掛鉤，主要考核指標包括社會保險醫療服務基礎管理情況、信息系統建設及管理情況、醫療服務提供情況、醫療費用控制情況等。實現通過考核結果用于年終基金支付的調整，加強對醫療機構的監管考核。*. 功能要求總體指標概覽功能：區域重要指標整體監測考核指標概覽，醫療機構重要指標監測，住院與門診服務重要指標監測，異常指標監測預警。建立區域和醫療機構常規監測指標分析，周期性監測指標分析，考核指標監測分析，支付相關指標監測分析，以及指標的數據分析和可視化。主要實現考核指標包括但不限于一下指標醫療機構年住院總費用年增長率、醫療機構年出院總人次增長率、人次人口比及其增長率、醫療機構疾病和手術編碼準確率等。 |
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*. 建設內容建立用戶管理，權限管理，數據字典，日志管理，系統參數，工作簡報等，實現對***信息系統管理的運用操作和權限管理。*. 功能要求用戶管理。對系統登錄的人員用戶名、密碼、單位部門等進行管理。權限管理。可設置各個角色、單位部門的訪問權限。各個權限的人員僅能訪問到指定范圍內的數據。日志管理。記錄著用戶操作和系統自動執行的各種操作，包括操作用戶、日期、操作類型等詳細的信息，對日志可進行多種方式的檢索和查詢。數據字典。對數據字典進行維護、更新和管理。工作簡報。自動生成工作簡報，內容包括統一樣式的文字表述、圖表展示、分析統計等，同時預留可編寫的段落。接口管理。搭建和維護醫保核心系統和***系統之間的信息傳輸通路。 |
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自治區醫療保障信息平臺***建設 |
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針對醫保機構、醫療機構或***項目實施相關機構開展各類踐行培訓服務，主要包括：按病種分值付費的入組規則、標準建立、分值測算、全面預算、監督管理等技術規范內容；病案規范書寫、病案質量管理、病種目錄及病種分值、數據交互方式等醫療機構操作環節；實施路徑與方法、管理機制、系統部署、運行維護、試點經驗等實施落地經辦內容。培訓可采取線上和線下相結合的方式。系統建成后，結合大數據進行模擬運行分析，并提請國家***付費改革專家組隊系統建設過程和成果進行指導、評估和考核，推進系統建設有序實施，確保系統質量。 |
自中標之日起，**天內完成系統建設并上線。整個項目周期不超過**天。從****年開始建設運行到****年底正式完成一個年度的實際付費。 |
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